Le « mouvement » crânien et l’ostéopathie

Force est de reconnaître l’excellent travail de recherche fait dans le rapport du CORTECS. Les références sont nombreuses et variées, la méthodologie de recherche et la critique statistique sont rigoureuses d’un point de vue scientifique. Cet organisme à une visée scientifique et pluridisciplinaire, ce qui manque cruellement à l’ostéopathie reconnaissons-le.

Il nous faut distinguer l’expérientiel de la clinique ostéopathique de l’expérimental de la recherche scientifique. De même, éviter de réagir avec nos émotions, nous pouvons imaginer de nombreux ostéopathe entrer en furie et hurler : « ils n’ont rien compris à l’ostéo !! »

La plupart des ostéopathes expérimentés ont beaucoup de valeur en tant que clinicien, c’est un fait indéniable. Pourtant, d’un point de vue théorique, l’ostéopathie tire ses concepts des courants philosophiques de l’époque de la fin du 19e siècle, le finalisme et le vitalisme. L’écueil paradigmatique que l’on peut voir dans cette pratique réside dans le manque d’approche constructiviste et les références à des modèles trop anciens.

Le reproche fait à l’ostéopathie, de la part des instances scientifiques médicales, est, à juste titre, essentiellement lié au manque de structuration scientifique à la fois théorique et expérimentale.

Sans critiquer la pratique et les techniques, « on ne critique pas la technique de ses pères » disait Gaston Bachelard (Bachelard, 1999), il faut néanmoins constater que certaines théories paraissent obsolètes au regard de la science d’aujourd’hui. 

Concernant le crâne, Deux aspects essentiels sont démontrés scientifiquement : les sutures crâniennes persistent à l’âge adulte et le liquide céphalo rachidien circule. 

D’après l’étude de Segueef (2002)

« Après palpation, le signal de température et le signal barométrique diminuèrent de manière non significative tandis que les signaux respiratoires et cardiaques ne varient pas. Après la manipulation, les deux mêmes signaux diminuèrent de manière statistiquement significatives, tandis que l'activité respiratoire et cardiaque ne change pas. » P 72

Même si leur critique note l’existence d’un biais de sélection. Le nombre de sujet nécessaire n’a pas été calculé, ce qui présente un intérêt sur la puissance de l’étude. Cela permet de séparer les deux groupes et de montrer une différence entre les groupes. Néanmoins 23 sujets, cela reste négligeable en effet mais important pour une étude probablement auto financée.

C’est toujours un problème non résolu en ostéopathie : le financement des études. Comment demander à des centres de formation non subventionnés, ni à des ostéopathes libéraux de financer des études avec les mêmes moyens que l’industrie pharmaceutique ? Peut-on parler de conflit d’intérêt ?

Quant  l’effet tiroir, censé « mettre dans un tiroir les résultats négatifs », il est de notoriété publique à ce jour, qu’il ne concerne pas uniquement les ostéopathes. Concernant le retrait de la littérature scientifique de travaux de recherche :

« Nous en sommes à 500 ou 600 par an », constate Ivan Oransky, l’un des deux fondateurs de la plate-forme américaine Retraction Watch créée en 2010.

« Le plus gênant est ce que l’on appelle l’embellissement des données, c’est-à-dire tout ce que l’on fait pour rendre attractif son article auprès du journal, des reviewers, des lecteurs, des médias... Cela, 100 % des chercheurs le font ! », s’insurge Philippe Ravaud, professeur à l’université Paris-Descartes et responsable en France du réseau mondial Equator, sur la qualité et la transparence dans la recherche. 

Nous en sommes à 500 ou 600 par an », constate Ivan Oransky, l’un des deux fondateurs de la plate-forme américaine Retraction Watch créée en 2010 (....)
Le plus gênant est ce que l’on appelle l’embellissement des données, c’est-à-dire tout ce que l’on fait pour rendre attractif son article auprès du journal, des reviewers, des lecteurs, des médias... Cela, 100 % des chercheurs le font ! », s’insurge Philippe Ravaud, professeur à l’université Paris-Descartes et responsable en France du réseau mondial Equator, sur la qualité et la transparence dans la recherche.

David Larousserie. Des faussaires dans les labos. LE MONDE. 11.05.2015

Les auteurs évoquent les différentes hypothèses du concept de l’ostéopathie crânienne (p 84) :

 (1) les os du crâne et de la face seraient mobiles entre eux ;

(2) cette mobilité serait non seulement due à des forces externes, mais aussi à des forces internes, lui conférant un caractère intrinsèque, inhérente, involontaire;

(3) ces mobilités seraient rendues possible par les propriétés des sutures crâniennes et faciales ;

(4) les sutures crâniennes ne seraient pas totalement fusionnées ;


(5) ces mobilités seraient perceptibles manuellement et à l'aide d'outils ;


(6) des perturbations de ces mobilités entraîneraient des problèmes de santé ;

(7) des techniques ostéopathiques permettraient d'influer ces mobilités (a) et d'améliorer la santé des patients (b).

D’après ce rapport, la validation de la première hypothèse conditionne la validité des autres. Ce qui est vrai dans l’absolu, ainsi ils nous donnent le fruit de leurs recherches sur les connaissances actualisées concernant les sutures crâniennes.  

« Leur rôle est d'amortir les contraintes et déformations appliquées au crâne,(…). Elles sont des zones d'absorption énergétique et de transmission des forces et non de mobilité, qui contrastent avec la rigidité des os du crâne. Ces qualités sont liées à leur propriété viscoélastique et à la constitution de la matrice extra-cellulaire dans lesquelles elles baignent, riche en fibres de collagène, protéoglycane et eau. (…) Les sutures sont soumises à trois types de contraintes au cours de la vie :

- à des impacts brusques dus à des chutes, des objets ou des combats ;

- à l'activité des vaisseaux sanguin, de manière cyclique ;

- aux contraintes presque statiques des tissus adjacents.

(…) La calcification des sutures débute à l'âge de 20 ou 30 ans et qu'il est bien difficile d'avoir une notion d'âge pour une suture complète tant les variations inter-individuelles sont fortes. Au delà de 60 ans la majorité des études concluent à une suture complète. (….) La non fusion totale des sutures crâniennes et faciales. En l'état actuel des connaissances, nous pouvons affirmer que les sutures se calcifient, sans pour autant pouvoir conclure à l'âge auquel la soudure sera complète.

La morphogénèse d’une suture dépend du nombre d’ostéoclastes, plus nombreux à la table interne, et d’ostéoblastes plus nombreux au niveau du périoste exocrânien, ainsi que grâce à la présence d’un réseau capillaire dense. Cette morphogénèse aboutit à une suture plus marquée par des indentations à la partie externe. (Tamboise 1985)

Les sutures soumises à des forces de compression ou de traction non constantes se normalisent histologiquement, (cohen 1993) ce qui veut dire qu’il existe une activité de résorption et de dépôt osseux normale dans l’interface suturaire.

Plus la suture est en morphogénèse tardive, et plus elle est soumise à des contraintes variées (compression, traction et cisaillement), plus elle présente des interdigitations (Kokich 1976, Herring 1972) due à l’activité osteoblastique importante.

L’activité masticatoire (Engstrom 1985) permettrait de conserver une activité morphogénétique des sutures de la face notamment dans leur rôle d’adaptateur et de répartiteur de pression.

Les sutures ont pour fonction principale d’adapter la forme du crâne au développement et à la croissance du cerveau, puis par la suite, d’adapter, d’absorber et de répartir les contraintes subies lors des fonctions faciales (mastication, phonation, respiration nasale, motricité oculaire 3D), c’est la théorie de la matrice fonctionnelle de Moss.

Avec l’âge, l’activité fibroblastique diminue et le nombre de fibres conjonctives interdigitales diminue également.

L’âge de fusion des sutures reste très étendu et variable selon les auteurs et les zones suturaires avec des fusions apparaissant vers la septième décennie pour certaines sutures de la face. (Kokich 1986). 

En effet, les sutures crâniennes peuvent être considérées comme des zones d’absorption et de répartition de contraintes. Moins rigides qu’un os plat de la voute, les deux possèdent des propriétés viscoélastiques indéniables dues à leur structure composite collagénique, minérale, et hydrique (eau et sang). Ces propriétés évoluent en fonction du degré d’imprégnation en eau (c’est le rôle des GAGs) et de la vascularisation de la matrice extracellulaire, de la qualité (et quantité) du collagène comme n’importe quel tissu conjonctif corporel.

Les sutures, mais pas seulement, ont une capacité de compliance (c’est l’inverse de la rigidité) inhérente aux tissus vivants, leur donnant une capacité de résilience (capacité d’encaisser les chocs sans altérer son intégrité).

De façon naturelle, un crâne de bébé est bien plus compliant que celui d’un adulte car non ossifié complètement ; et avec l’âge et les contraintes subies, c’est à dire les chocs directs et les contraintes indirectes comme celles reçues lors d’un traitement orthodontique, ou dans le cas de serrage dentaire ou d’un bruxisme, vont plus ou moins rigidifier l’ensemble du crâne, sutures comprises. Ces sutures ne vont pas se calcifier complètement sinon comment pourrait-on les visualiser sur une pièce anatomique ? Ne devrions-nous pas trouver des voutes crâniennes lisses et uniformes ?

Face à ces contraintes, l’ensemble des sutures de la voute et de la face vont s’auto organiser, s’adapter, se modifier, sinon comment pourrait-on avoir des résultats orthodontiques ou à l’aide de casques orthopédiques dans le cadre d’un traitement de plagiocéphalie ?

A mon humble avis, la question de la mobilité des sutures n’est pas le problème, peu importe si ça bouge ou pas dans l’immédiateté de l’action de l’ostéopathe. Les sutures absorbent, adaptent, et répartissent les contraintes au cours de certaines fonctions physiologiques voire non physiologiques jusqu’à un certain seuil créant un déséquilibre biomécanique de l’ensemble du conjonctif. Il faut voir le tissu conjonctif comme un intégrateur prorioceptif et un transducteur mécanique global. C'est ce phénomène de transduction mécanique qui est rapide, l'adaptation des sutures prend du temps.

Les questions à se poser sont d’ordre physiologique. Elles n’ont rien d’ostéopathique ni de médical au sens strict, mais concernent la rhéologie et les sciences des matériaux. Quelles sont les contraintes nécessaires pour avoir des effets thérapeutiques ? A quelle intensité ? Sur quelles structures ? Comment ces contraintes se répartissent sur l’ensemble du crâne et sur le corps entier ? Comment la structure osseuse s’adapte-t-elle ? Quelles sont les limites de ces contraintes subies par une boite crânienne auto contrainte ? A partir de quel seuil les forces misent en jeu sont efficaces ? Doivent-elles être nécessairement constantes ou cycliques, et dans quelle proportion ?

Je n’ai pas de réponses car toutes ces questions demandent une approche pluridisciplinaire

La question de la mobilité des sutures n’est pas le problème, peu importe si ça bouge ou pas dans l’immédiateté de l’action de l’ostéopathe. Les sutures absorbent, adaptent, et répartissent les contraintes au cours de certaines fonctions physiologiques voire non physiologiques jusqu’à un certain seuil créant un déséquilibre biomécanique de l’ensemble du conjonctif. Il faut voir le tissu conjonctif comme un intégrateur proprioceptif et un transducteur mécanique global. C'est ce phénomène de transduction mécanique qui est rapide, l'adaptation des sutures prend du temps.

Les anatomistes et les orthodontistes ont une vision très nette de la fonction biomécanique de la face, qui est celle de protéger le cerveau. Aucun ne parle de mobilité extemporanée à la contrainte exercée, qu'elle soit manuelle ou instrumentale. il n'en reste pas moins qu'il existe une variation de forme de la face et du reste du crâne au cours de la vie. voici une petite vidéo du Professeur Caix, anatomiste à l'université de Bordeaux. 

La biomécanique osseuse crânio-faciale. Pr Caix. 2012

Le rôle du LCR

Hypothèses des ostéopathes quant au rôle du LCR dans le fonctionnement du corps humain :

(1) le LCR serait en mouvement (a) et traverserait le crâne au rythme de 10 fois par minute (Upledger) (b). 


(2) Une mauvaise circulation du LCR pourrait entraîner des pathologies (a), notamment en créant des contraintes articulo-membranaires crâniennes (ou lésions crâniennes) (b).

(3) Il serait possible par des techniques manuelles spécifiques de sentir la circulation du LCR (a), de stimuler l'activité du LCR (b), de diriger sa puissance (c) afin d'améliorer la santé des individus sur lesquels on applique ces techniques (d). 


(4) Son activité circulatoire est primaire sur l'activité ventilatoire, cardiaque etc. 


(5) Pour certains ostéopathes, le LCR serait le moteur du MRP. 


Selon les connaissances actuelles
 :

« La circulation du LCR est liée principalement à deux mécanismes : 
- la pression hydrostatique créant un gradient de pression entre son site de formation et d'absorption, et entraînant une circulation unidirectionnelle du LCR (….) Cette évaluation du LCR n'est pas réalisable par un simple contact manuel externe avec le corps du patient. »

Je trouve étrange que la pression hydrostatique entraine une circulation unidirectionnelle du LCR sachant que la répartition des forces hydrostatiques se fait dans tous les plans de l’espace. Toute élévation de pression devrait se répartir sur l’ensemble des tissus cérébraux et des os du crâne, créant un syndrome HTIC ou une hydrocéphalie. Quelle est la pression positive initiale ?

La pression est négative dans l’espace extra-dural et positive dans l’espace intra-dural ; c’est le test de la goutte d’eau qui permet aux anesthésistes de différentier le niveau de pénétration de l’aiguille lors d’une anesthésie péridurale ou une rachianesthésie.

En l’état actuel des connaissances, il semble difficile de démontrer que les variations minimes de pression du LCR aient un effet sur le corps entier sans en impacter son état de santé (HTIC, hydrocéphalie, migraines ou maux de tête, voire perte de connaissance). Se pourrait-il que cette variation de pression soit absorbée par le tissu cérébral ? Qu’elle enclenche la réabsorption de ce LCR en excès ? Ceci bien avant la perception manuelle au niveau de la voute.

Dans le même ordre d’idée, comment ne pourrions nous pas sentir le bébé dans le ventre de sa mère ? La fonction d’un liquide encerclant un organe ou un tissu n’est-il pas d’amortir les chocs ? Les ondes de compression se transmettent dans les liquides incompressibles mais pas les ondes de cisaillement. Le bébé peut ainsi bouger et se retourner de façon indépendante dans le ventre de sa mère, sans retourner l’utérus de celle-ci dans le même temps. Un oligoamnios est préjudiciable pour les mouvements du bébé.

Le seul étayage scientifique des hypothèses ostéopathiques en lien avec le LCR est que celui-ci serait en mouvement et qu’une mauvaise circulation du LCR pourrait entraîner des pathologies.

Encore une fois, j’ai plein de questions sans réponses académiques définitives. Pourrait-on émettre d’autres hypothèses quant à la validation du ressenti de l’ostéopathe sur un crâne ? S’agit-il du LCR selon le modèle classique ? Beaucoup d’interrogations persistent quant à la notion du toucher ostéopathique et son interprétation. (voir article) il semble évident qu’un changement paradigmatique est nécessaire car les modèles théoriques classiques sont trop anciens et les outils de validations manquent jusqu’à ce jour. (voir article)

Palpation du cerveau[1]  

La combinaison de procédés élastographiques (voir article) et de focalisation par retournement temporel permet une « palpation » de la rigidité tissulaire. Un « bruit de corrélation » est capté émanant des ondes de cisaillement émises naturellement par les tissus vivants (pulsations cardiaques, activité musculaire, pulsations vasculaires, vasomotion). Les auteurs (Zorgani, 2015) ont émis l’hypothèse qu’il était inutile de faire vibrer un tissu pour qu’il émette une onde de cisaillement, le tissu le fait spontanément. Il suffit d’extraire ce « bruit » des différents bruits connus. (voir la vidéo de l'INSERM)

« Par contre, ce dernier (le cerveau) est le siège de vibrations naturelles créées par la pulsation du sang dans les artères et la circulation du liquide céphalorachidien. Il restait un défi de taille jusqu'alors non relevé : pouvoir capter ce champ complexe d’ondes de cisaillement naturelles et le traduire sur un écran informatique. » 

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[1] Diagnostic médical : La palpation du cerveau bientôt possible ? Dossier de presse INSERM. Paris. 6 octobre 2015 

Il est entendu que l’espace suturaire est soumis à des contraintes issues de l’activité cyclique des vaisseaux sanguins. Intaglietta a évoqué le phénomène de vasomotion artérielle (cf article), la compliance artérielle et crânienne est aussi évoquée par Heisey (Heisey 1993). 

L’ostéopathie peut-elle perdre son identité en s’éloignant de son modèle historique ?

L’ostéopathie du 21^e siècle doit-elle être identique à celle du début du 20^e siècle ?

Ce sont des questions fondamentales auxquelles les praticiens d’aujourd’hui doivent tenter de répondre. Ainsi une nuance paradigmatique apparaît : L’ostéopathie a-t-elle besoin d’un fondateur ou de fondements pour exister, se définir et évoluer ? Autrement dit : l’ostéopathie doit-elle s’orienter vers son passé ou son avenir ?

Peut-on trouver des fondements dans certains modèles récents, scientifiques ou non pour faire évoluer l’ostéopathie ?

Le regard critique envers les modèles anciens et la recherche de nouveaux modèles semble nécessaire.

" Si nous ne changeons pas notre façon de penser, nous ne serons pas capables de résoudre les problèmes que nous créons avec nos modes actuels de pensée. " Albert Einstein 

« Quand le fait qu’on rencontre est en opposition avec une théorie régnante, il faut accepter le fait et abandonner la théorie, alors même que celle-ci, soutenue par de grands noms, est généralement acceptée » (Claude Bernard).

Je retiens une question me semblant fondamentale, de J M Gueullette lors d’une conférence de l’académie de l’ostéopathie :

En ostéopathie, avez-vous besoin de fondements ou de fondateurs ?

En ostéopathie, avez-vous besoin de fondements ou de fondateurs ?

J M Gueullette

Références

Bachelard, G. (1999). "La formation de l'esprit scientifique" (1938) (Vol. chap. 1er). Paris: Librairie philosophique Vrin.

Cohen, M. (1993). Sutural biology an cerrelates of craniosynostosis . AM J of Med Genetics , 47, 581-816.

Engstrom, C. (1985). Premature facial synostosis: the influence of bioméchanical factors in normal and hypocalcaemic young rats. Eur J Orthod , 7, 35-47.

Guillaume, J.P (2012). Mobilité de la boite crânienne: Hypothèse de la compliance. Paris (Bobigny): Thèse de médecine.

Heisey, R. (1993). Role of cranial mobility in cranial compliance: experimental studies. Neurosurgery , 33, 869-877.

Herring, S. (1972). Sutures, a tool in functional cranial analysis. Acta anat , 83, 222-247.

Kokich, V. (1976). Age changes in the human frontozygomatic suture. AM J orthod , 69, 411-430.

Kokich, V. (1986). biology of sutures. craniosynostosis: diagnosis, evaluation and management. NY: Cohen MM Jr, Rave press.

Tamboise, E. (1985). Localisation et rôle de sostéopathes dans la mophogénèse des sutures du crâne. Annales de médecine ostéopathique , 1, 1-7.

Zorgani, A., Souchon, R., Dinh, A.-H., Chapelon, J.-Y., Ménager, J.-M., Lounis, S., et al. (2015). Brain palpation from physiological vibrations using MRI . PNAS. doi:10.1073/pnas.1509895112 , 42, 12917-12921.