L’alliance pédagogique en clinique ostéopathique est-elle Evidence-Based Feedback ?
L’école d’Athènes. Fresque de Raphaël (1483-1520) peinte en 1509-1510. Chapelle Sixtine. Palais du Vatican.
A gauche de l’image, on voit un vieux prof donner la leçon à un jeune étudiant en ostéopathie à la sortie de son évaluation clinique : « fais gaffe avec tes manips de bourrin, il s’en est fallu d’un doigt pour que le mec reste sur la table ! »
A ses côtés, le jeune padawan de l’ostéopathie se défend : « pourtant j’ai mis la main en écoute tissulaire avant pour vérifier ! »
A droite, on peut remarquer une jeune pépette de compette tentant un check, se prenant un vent mémorable et à côté d’elle deux autres vieux profs pétés de rire.
A gauche au premier plan, une autre pépette, moins de compette, bras croisés, en posture « j’m’en ballek » stresse à mort avant sa prochaine éval tandis qu’une autre de ses consœurs à ses côtés le doigt tendu vers l’étudiant supervisé demande à un comparse : « il s’est fait ouvrir ? »
Supervise-moi, moi.
La supervision « désigne l’intervention pédagogique d’un enseignant clinicien lorsque celui-ci fournit une rétroaction à un étudiant après l’avoir directement observé dans une tâche professionnelle, par exemple auprès d’un patient, d’une famille ou d’une équipe de soins (supervision « directe »), ou à partir d’un résumé de la situation qu’en fait l’étudiant (supervision « indirecte ») (Coté 2013)
Lorsqu’on est étudiant, au cours d’une prestation pratique supervisée, quelle qu’elle soit, le retour fait par le superviseur (la rétroaction) est essentiel pour les apprentissages. Classiquement, celui-ci est en général passif, le superviseur parle et l’étudiant écoute quasi religieusement et se doit d’accepter tous les commentaires qui lui sont faits, même les plus désobligeants.
Bien souvent, les étudiants sont en demande de ce retour, et ce dernier peut entrer en conflit avec la crainte d’une évaluation critique et surtout négative. Recevoir une critique lorsque la prestation a été plutôt mauvaise peut être perçue de façon négative et beaucoup trop axée sur la personne, même si cette critique a été constructive. Le vieil adage de « mettre un coup de pression » à un étudiant en lui mettant le « nez dans sa merde » histoire de bien lui montrer ses lacunes et son manque de travail soit disant évident n’a jamais été productif pour qui que ce soit, que ce soit l’institution, l’étudiant, et le patient. C’est confondre l’erreur de la faute, l’orgueil de l’égo, l’autoritarisme de l’autorité, le dressage de l’apprentissage, le « rangement » d’un étudiant (dans une catégorie) d’un véritable accompagnement. (Voir articles ici et là)
La satisfaction à l’égard de la demande de retour est liée à l’impact émotionnel de cette rétroaction plutôt qu’à sa validité, aussi juste soit-elle. Il s’agit pour le superviseur d’exprimer au plus juste, sans caresser dans le sens du poil, ni faire acte de complaisance sirupeuse et mielleuse, des encouragements, des remontrances, des commentaires étoffées et justifiés positifs et aussi négatifs, afin de faire progresser l’étudiant et par là même, le patient.
La pratique clinique est quelque chose de difficile pour des débutants, et leur demander de l’expertise sans leur en donner les moyens ou sans les accompagner en les réconfortants sur ce dont ils sont capables de produire est contre-productif pour tout le monde. Se sentir seul face au patient et son histoire, qui peut entrer en interaction avec sa propre histoire, savoir prendre le recul nécessaire en conservant l’empathie sans basculer dans la froideur de la technicité corporelle ostéopathique n’est pas à la portée des premières consultations, même pour les meilleurs. Alors dans ce cadre-là, accepter religieusement des remontrances parfois injustifiées ou mal formulées n’entraînent pas systématiquement des changements de comportements ou d’image de soi et peut avoir un impact négatif sur le rendement ultérieur.
L’impact de la rétroaction peut impacter l’efficacité thérapeutique et ainsi impacter le patient. Caractéristique dommageable si l’on oublie l’étudiant et lorsque l’on met le patient au centre du dispositif de soin.
Mettre l’accent uniquement sur le contenu de la prestation clinique et de sa rétroaction sans accorder d’importance au destinataire ni au contexte de la relation de supervision peut avoir des effets délétères sur les prestations ultérieures.
L’alliance face à la méfiance.
Si l’on évoque l’amélioration clinique des patients, dans le même genre d’idée en matière thérapeutique, est-ce que celle-ci n’est que le résultat des interprétations faites aux patients par les thérapeutes ? le point de vue de l’expert seul suffit-il à susciter le changement du patient ? bien des psychologues et psychiatres vous dirons que non. Ce point de vue d’expert dans un contexte relationnel de qualité, en tenant compte des résistances au changement des patients permet de le guider vers ces changements.
J’ai une amie psychologue qui me disait que les psychothérapeutes passaient la plupart de leur temps à faire semblant de faire celui qui ne comprend pas face à un patient, alors qu’ils avaient une bonne idée (expertise) de leur fonctionnement. Tout ceci afin de le respecter dans ses rythmes et ses résistances au changement sans lui renvoyer en pleine face ses propres lacunes et autre névroses déniées ou au mieux qu’il tente de masquer par des comportements, des peurs, des actions qui le font souffrir. Cette approche empathique et respectueuse tente de faire « alliance » avec le patient, et l’on parle d’alliance thérapeutique.
La capacité du patient à travailler conjointement avec le thérapeute pour le changement a été théorisé par Greenson (Greenson 1965) et il a inventé le terme « d’alliance de travail ». Trois éléments de cette alliance de travail ont été théorisés par Bodin (Bodin 1979) à savoir :
- une compréhension mutuelle du but de la thérapie,
- une entente sur la façon de travailler vers ce but ou les tâches de la thérapie,
- le fait que le patient apprécie le thérapeute et lui fasse confiance
Par la suite cette alliance de travail est devenue « alliance thérapeutique ». A ce titre, on peut imaginer l’importance de la relation entre le superviseur et l’étudiant en créant une « alliance pédagogique » ou « alliance éducative ». (Telio 2015)
Rétroaction n’est pas action rétrograde.
La rétroaction, le retour à l’étudiant, sont au cœur de la supervision clinique. Elle aide celui-ci à gérer les situations cliniques, elle le renseigne sur son efficience (pas sur son efficacité) et le soutient dans sa progression d’apprentissage, le guide vers des stratégies d’apprentissage et de recherche d’objectifs réalistes l’engageant et le motivant dans son évolution.
Le retour peut provenir de plusieurs sources, les patients, les collègues étudiants, les autres intervenants cliniques ou extra-cliniques, et les superviseurs.
Quelle valeur a cette rétroaction ? quelle crédibilité lui donner ? pour quelle efficacité ?
Nonobstant l’existence des structures hiérarchiques, l’autorité et sa crédibilité doivent être de plus en plus justifiées et méritées.
Tenir compte du bien-être des apprenants, du contexte d’apprentissage, de ce qui fonctionne bien (pour certains), des demandes auprès des apprenants et des superviseurs de ce qui peut être amélioré suffit-il à faire avancer les apprentissages et surtout à développer cette alliance éducative et pédagogique ?
Que faut-il pour établir une bonne rétroaction ?
En premier lieu, elle se doit d’être hautement collaborative, et pour cela, la verticalité hiérarchique doit laisser place à un moment à plus d’horizontalité dans la communicativité. Elle se réfère à la crédibilité du superviseur qui est liée à son expertise et non à son ancienneté ni à son expérience ni à sa réputation. Prôner le soutient non pas comme superviseur-supérieur mais comme accompagnant-confrère faisant bénéficier de son expertise plus que de son expérience.
Un vieil adage dit : « l’expérience est une lanterne qui n’éclaire que le chemin parcouru » c’est-à-dire que l’expérience ne profite qu’à celui qui la pratique, qui se confronte à la réalité, et on peut toujours donner des conseils, ceux-ci ne seront profitables qu’à partir du moment où ils ont été mis en action par celui qui les reçoit.
L’expérience est le « fait d'acquérir, volontairement ou non, ou de développer la connaissance des êtres et des choses par leur pratique et par une confrontation plus ou moins longue de soi avec le monde. » CNRTL
On ne peut donc faire profiter quelqu’un de notre propre expérience…
L’expertise quant à elle est une « procédure par laquelle on confie à un ou plusieurs experts le soin de donner un avis sur les éléments d'un différend, quand ceux-ci présentent des aspects techniques. » CNRTL
En tant qu’expert, sans égo surdimensionné ni vanité outrancière, je donne un avis sur un différend apparu au cours d’une prestation ostéopathique faite par un étudiant. Mon expertise ostéopathique s’arrête à l’ostéopathie et ne déborde pas sur d’autres expertises et approches médicales ou non-médicales que je ne maitrise pas.
En ce sens, l’expérience ne profite qu’à soi, l’expertise profite aux autres. Et lorsque l’on a varié ses propres expériences, on parvient à une certaine expertise.
En deuxième lieu, la rétroaction dépend aussi de facteurs associés à l’étudiant comme son ouverture aux commentaires, ses qualités de communication et de réception quant à ses lacunes, parfois son manque de travail, ses qualités d’abnégation quant aux objectifs et projets thérapeutiques parfois exigeants même s’ils sont hautement empathiques mais hélas irréalisables pour le patient en ce moment.
La rétroaction dépend de facteurs liés à l’institution, celle-ci se doit de favoriser les interactions constructives et non destructives (qu’elles soient positives ou négatives). Elle doit s’inspirer des « techniques » d’entretien motivationnel de Miller W et Rollnick S (article prévu à ce sujet) ou de celles de l’écoute active d’influence Rogerienne.
Les interactions (même bien construites) sont mouvantes et variables car inhérentes à chacun des acteurs de ces interactions, que ce soit les couples étudiants/superviseurs mais aussi les patients et les situations thérapeutiques mises en jeu lors du soin ; ce qui en font une richesse.
Plusieurs critères ont été définis comme susceptibles de créer une bonne alliance pédagogique (Côté, Breton 2017)
Collaboration/partenariat/équipe
Le couple étudiant/superviseur travaille main dans la main, en complémentarité pour des objectifs pédagogiques et thérapeutiques communs.
Confiance et respect mutuels
Les bonnes interactions pédagogiques passent par une relation de confiance, pas de méfiance, mutuelle ; de même, reconnaitre mutuellement l’expertise du superviseur, la motivation de l’étudiant, favorisent la demande d’aide et instaure un climat non délétère, sain.
D’après les études de terrain faites par les auteurs (Telio 2015, Voyer 2016) la confiance des apprenant envers leurs superviseurs, le respect mutuel, et le fait que les superviseurs les connaissent en tant que personnes, provoque chez les étudiants un sentiment de sécurité leur permettant d’être ouvert sur leurs lacunes et leurs vulnérabilités.
Bing-You (Bing-You 1997) a étudié au cours d’entrevues d’étudiants en médecine que ceux-ci ne tenaient pas compte des commentaires de leurs superviseurs si ces derniers manquaient d’expérience ou de connaissances clinique mais également venant de ceux qui avaient peu de compétences interpersonnelles à leur égard, inspirant ainsi peu de respect envers leurs superviseurs.
« Lorsque les apprenants se sentent en sécurité psychologique, l'enseignement peut se concentrer sur les dimensions interpersonnelles qui transforment les médecins de la compétence technique en efficacité clinique. » (Wearne 2016)
On passe ainsi de l’ostéopathe technicien à l’ostéopathe clinicien…
La communication
Honnête, elle favorise les messages clairs (même si les attendus ne sont pas présents), elle se doit d’être positivante et motivante et non pas émotionnellement éprouvante. Même si l’expertise est différente, la relation doit être égalitaire sur le plan humain.
« Les commentaires d'un superviseur qui n'a pas établi d'alliance éducative avec l'apprenant peuvent être écoutés, mais le cœur et l'esprit rester fermés. » (Wearne 2016)
Il convient d’éviter la frustration, le dialogue de sourd (non constructif), de porter atteinte à l’estime de soi, de susciter l’incompréhension, la crainte chez l’étudiant des conséquences délétères sur leur évaluation. La toile de fond étant l’évaluation (surtout pour l’étudiant), celle-ci doit être formative et non sanctionnante.
Feedback et compétences
Trouver des modèles efficaces concernant le maintien des compétences est fondamental pour la qualité des soins. (Eva 2013) Le problème réside dans le fait que les personnes perçoivent les données de façon sélective et leurs perceptions (d’eux-mêmes ne particulier) ne sont pas de bons indicateurs de leurs capacités, même après des années d’expérience. De plus, les personnes changent peu si les méthodes de transmission d’informations attaquent leur égo. Le dialogue (plutôt la dialogique) est plus susceptible de provoquer le changement et ainsi de maintenir les compétences acquises.
Le Feed-back doit-il est compris dans le sens d’alimenter en retour l’étudiant sur nos impressions, nos sujétions, nos revendications, bref de le nourrir plus que de le pourrir de nos jugements ?
Les futurs cliniciens ostéopathes ont-ils besoin de plus de culpabilité pour ce qu’ils ne font pas ? est-ce plus utile de les guider ou de les culpabiliser sur leurs lacunes ?
Vers une Evidence-based feedback ?
La médecine fondée sur les preuves, l’Evidence-based Medicine (EBM) est née au Canada dans les années 80, à l’origine c’est une méthode universitaire d’enseignement consistant en une recherche de preuves comme source d’information et de raisonnement. Au cours des années 90, elle est devenue une méthodologie pour les praticiens. (Sackett 1992)
L’EBM consiste en : « l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient, [...] une pratique d'intégration de chaque expertise clinique aux meilleures données cliniques externes issues de recherches systématiques » (Sackett 1996)
L'EBM est une méthodologie explicite de recherche des meilleures preuves disponibles pour résoudre un problème clinique, elle se fait selon quatre étapes : (Utard 2014)
1 - la formulation du problème médical en une question claire et précise.
2 - la recherche dans la littérature des articles les plus pertinents en rapport avec la question posée.
3 - l'évaluation de la fiabilité́ et de l’applicabilité́ des conclusions extraites des articles retenus, la pertinence clinique.
4 - l’intégration des conclusions retenues pour répondre à la question initiale posée.
L’EBM combine : les preuves (les données de la recherche), les connaissances du médecin (l’expérience et l’expertise clinique) et le choix du patient (ses préférences) (Utard 2014)
Pourrait-on créer une méthodologie Evidence-Based Feedback (EBF) sur les mêmes principes que l’EBM ?
L’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décision concernant l’accompagnement de chaque étudiant, [...] une pratique d’intégration de chaque expertise pédagogique aux meilleures données pédagogiques et neuroscientifiques issues de recherches systématiques.
De même elle combinerait les preuves (les données de la recherche), les connaissances de l’encadrant superviseur (l’expérience et l’expertise clinique) et le choix de l’étudiant (ses besoins). Ce choix, bien souvent négligé doit-il continuer à être invisible dans la supervision clinique ?
Les professionnels de la santé (encadrants compris) doivent s'adapter au contexte (environnemental, personnel, social, etc.) qui les entoure. (Lutfey 2017)
Néanmoins, l'accent mis sur le processus et les facteurs d'une rétroaction efficace doivent tenir compte du contenu de cette rétroaction.
Comment les encadrants superviseurs décident-ils du contenu à commenter ?
Ce contenu change-t-il au fur et à mesure du suivi lors de l’alliance pédagogique ?
Les superviseurs ont-ils tendance à s’en tenir à leurs sujets favoris ou s’adaptent-ils ?
Quelle est la durée minimale et maximale de ces rétroactions ?
L’EBP est-elle susceptible d’être contagieuse au sein d’une structure clinique ?
Les limites
Nous connaissons les limites qu’offrent le transfert et le contre-transfert dans l’alliance thérapeutique, en est-il de même dans l’alliance pédagogique ?
Nous connaissons aussi les limites de l’EBM à savoir l’apparition de « zone grises » (Naylo 1995) dans un domaine car ce qui peut sembler blanc ou noir dans certaines études randomisées peuvent devenir grises dans la pratique.
« Cette approche factuelle (l’EBM), « probante », de la pathologie et du traitement s’appuie sur des modèles statistiques où la pathologie n’est pas envisagée du point de vue de l’individu, mais du point de vue d’un groupe, d’une population. Les preuves collectées proviennent presque exclusivement d’essais contrôlés randomisés et de méta-analyses. » (Utard 2014)
De même qu’il n’existe pas de patient « moyen » en clinique, il n’existe pas d’étudiant « moyen » non dans le sens de la valeur que l’on est sensée lui donner dans une note chiffrée d’évaluation mais dans le sens d’étudiant « standard ».
Cette standardisation des process aurait-elle tendance à une standardisation des approches d’encadrement cliniques ? Dès-lors comment peut-on privilégier une approche thérapeutique adaptée à chaque cas (le propre de l’approche ostéopathique) si l’on développe une approche standardisée dans l’encadrement des futurs thérapeutes ?
« La seule règle méthodologique universelle est qu'il n'existe pas de règles universelles. » (Feyerabend 2002)
Références
Côté L, Perry G, Cloutier PA. 2013. Développer son modèle de rôle en formation pratique : la contribution d’une communauté de pratique de cliniciens enseignants. Pédagogie Médicale. 14:243-51.
Greenson RR. 1965. The working alliance and the transference neurosis. Psychoanal Q. 34:155–181.
Bordin ES. 1979. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychother Theory Res Pract. 16:252–260.
Telio Summer. 2015. The “Educational Alliance” as a Framework for Reconceptualizing Feedback in Medical Education. Acad Med. 90. (5). 609–614.
Luc CÔTÉ. Erik BRETON. 2017. L’alliance pédagogique en supervision clinique : une étude qualitative en sciences de la santé. Pédagogie Médicale 18, 161-170.
Stephane Voyer. 2016. Investigating conditions for meaningful feedback in the context of an evidence-based feedback programme. Medical Education. 50: 943–954
Bing-You RG et al. 1997. Feedback falling on deaf ears: Residents’ receptivity to feedback tempered by sender credibility. Med Teach. 19:40–44.
Wearne Susan. 2016. Effective feedback and the educational alliance. Medical education. 50: 889–895
Eva Kevin W. 2013. Effective feedback for maintenance of competence: from data delivery to trusting dialogues. CMAJ. April 2. 185(6).
Sackett D.L. Haynes. 1992. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA, 268 (17), 2420-5.
Sackett DL & al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't », BMJ, vol. 312, no 7023, janvier 1996, p. 71–2
Utard Guillemette. 2014. Evidence-Based Medicine. La médecine fondée sur les preuves. Bibliothèque interuniversitaire de Santé – Paris.
Lutfey Spencer K. 2017. A qualitative investigation of cross-domain influences on medical decision making and the importance of social context for understanding barriers to hospice use. J Appl Soc Sci. 11:48–59.
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Feyerabend P. Against Method, 3rd edn. London, UK: Verso 2002.
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