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22 Feb

Le toucher ostéopathique comme outil diagnostique

Publié par francois delcourt  - Catégories :  #Biomécanique, #Le toucher, #Ostéopathie

Le toucher ostéopathique comme outil diagnostique

L’évaluation mécanique qualitative des tissus conjonctifs à l’aide de la main est une approche palpatoire très ancienne. Depuis toujours les médecins pratiquaient des palpations pour détecter des anomalies bien avant les progrès  survenus par l’arrivée de l’imagerie. Hippocrates dans son ouvrage sur les pronostics parle de tissus répondants aux doigts de façon molle ou rigide comme indiquant une dangerosité et un pronostic de mort rapide pour ces derniers. 

Such swellings as are soft, free from pain, and yield to the finger, occasion more protracted crises, and are less dangerous than the others.… Such, then, as are painful, hard, and large, indicate danger of speedy death; but such as are soft, free of pain, and yield when pressed with the finger, are more chronic than these.

Hippocrates. (400 av JC). The Book of Prognostics (part 7). (F. Adams, Trad.) http://classics.mit.edu/Hippocrates/prognost.html.

De même, dans son ouvrage sur la chirurgie, le médecin doit connaître les similarités ou dissimilarités des tissus à l’aide de la vue, le toucher, l’ouïe, de l’ensemble de ses sens. 

It is the business of the physician to know, in the first place, things similar and things dissimilar; those connected with things most important, most easily known, and in anywise known; which are to be seen, touched, and heard; which are to be perceived in the sight, and the touch, and the hearing, and the nose, and the tongue, and the understanding; which are to be known by all the means we know other things.

Hippocrates. (400 av JC). On the Surgery (part 1). (F. Adams, Trad.) http://classics.mit.edu/Hippocrates/prognost.html.

Depuis peu de temps, le monde de la recherche s’intéresse aux Interventions Non médicamenteuses (INM). Est-ce pour contrer un effet de mode ou une volonté des instances dirigeantes de pouvoir légiférer sur des pratiques faisant l’objet d’un engouement exponentiel de la part des patients ?

Des congrès internationaux présentent les avancées récentes dans la vérification de l’efficacité, des bénéfices/risques et des coûts/efficacité des INM.

Le caractère interdisciplinaire et translationnel des recherches est mis en avant afin d’encourager le partage des connaissances et des expériences scientifiques et cliniques.

La satisfaction à l'utilisation d'une intervention non médicamenteuse dans le soin d'une maladie ou la prévention d'un risque sur la santé ne prouve en rien son efficacité.

ICEPS conférences. L’efficacité des interventions
non médicamenteuses. http://www.iceps.fr/conference2015/

En effet, ce n'est pas parce que Madame Touchard est contente de vos soins, que votre thérapeutique est validée. C'est faire oeuvre de biais cognitifs et n'argumente en rien sur les bienfaits réels de la pratique en jeu. (voir article)

C’est bien là que peut résider le problème de l’ostéopathie, l’engouement récent que ce soit de la part des utilisateurs et des praticiens ne garantit pas son innocuité. En effet, les pratiques et les enseignements ne sont pas homogènes et peuvent être très disparates d’un centre de formation à l’autre.

La necessité d’un modèle uniformisé doit faire l’unanimité au sein de la profession afin de garantir la sécurité du patient (et du thérapeute). Le bilan ostéopathique est une base essentielle de référence.

Le bilan ostéopathique représente une suite de tests qui respecte un protocole bien défini afin d’établir un diagnostic global. Ce diagnostic, qui n’a rien de commun avec un diagnostic médical en rapport à une pathologie, donne une image, une représentation mentale de la réalité du patient le jour de la consultation.

Cette représentation, qui est une vue d’ensemble en premier lieu, vient s’affiner au fur et à mesure du déroulement du bilan corporel. L’ostéopathe vient zoomer sur différentes régions du corps, utilise différents types de tests, afin d’avoir une représentation précise de la logique de fonctionnement propre de l’ensemble du corps de chaque individu.

En fonction des caractéristiques génétiques et épigénétiques de chacun, deux individus, même pour les jumeaux homozygotes, vont évoluer de façon différente sur certains critères morphologiques que l’ostéopathe va identifier.

Pour reprendre l’exemple des jumeaux homozygotes, l’un peut être sportif et avoir subi des contraintes différentes de son jumeau qui lui est un très gros fumeur et ne fait aucun sport. Leurs morphologies vont évoluer en parallèle génétiquement (génotype et phénotype identiques) et en rapport à des caractéristiques épigénétiques qui varient énormément car leurs environnements de vie peuvent être très différents.

Ainsi, ces deux individus seront morphologiquement différents (tout dépend à quelle échelle morphologique on se place). Le thorax de l’un ne sera pas le même et n’aura pas le même comportement physiologique. Un thorax et toutes ses composantes anatomiques de fumeur n’aura pas les mêmes capacités physiologiques que celui d’un sportif, et ceci, en dehors de toute pathologie avérée et déclarée.

 

La forme et la dureté

L’ostéopathe établi, dans sa partie diagnostique, un bilan de la forme de son sujet qui correspond à des caractéristiques observables et palpables en statique et en dynamique.

L’approche palpatoire va affiner le diagnostic ostéopathique en élaborant une sorte de cartographie des zones qui vont répondre différemment selon leur rigidité. Un tissu peut être dur, mou ou avoir des états de rigidité intermédiaires. 

En premier lieu la dureté est testée. En ostéopathie on parle plutôt de test de densité (c’est un rapport entre un poids et un volume), ce qui est une terminologie biomécaniquement impropre mais plus commode à utiliser. La dureté se défini comme étant la résistance d’un matériau à la pénétration, ainsi lors de la palpation, l’ostéopathe va distinguer le dur et le mou à l’aide d’une palpation lente; et la qualité de réponse tissulaire dépend de la qualité gestuelle, de la vitesse, de la force émise et de la surface de contact. L’objet du test de densité est de repérer des variations locales, des zones dures ou molles, des différences, des asymétries, des duretés variables signalant une possible problématique. 

La dureté se défini comme étant la résistance d’un matériau à la pénétration

Koller Emilian. (2008). "Dictionnaire encyclopédique des sciences des matériaux". (I. 978-2-10-051216-4, Éd.) Paris: Dunod. L’usine nouvelle.

La mobilité

Par la suite on évalue la mobilité des tissus. Classiquement l’ostéopathe teste la mobilité des structures articulaires et vertébrales (mais pas seulement). Anatomiquement on parle d’axe de mobilité unique en fonction du plan de mouvement crée, ce qui reste une vision simpliste, car la réalité donne plutôt la notion de « nuage d’axes ». L’antépulsion du bras, par exemple, se situe dans un plan sagittal avec un axe transversal au niveau de l’articulation gléno humérale. La réalité est tout autre, à une autre échelle, car il existe un nuage d’axes au niveau articulaire qui est fonction du type de mouvement, de la vitesse d’exécution, de la charge portée au niveau de la main, de l’apprentissage gestuel, etc. 

Le mouvement prend donc des formes variables selon l’individu et selon la qualité des tissus avoisinant la zone articulaire. Cette qualité tissulaire, et sa réponse à la contrainte, sont les conditions nécessaires au mouvement articulaire ou vertébral.

Pour donner une image : imaginons porter une combinaison ajustée au plus près du corps ; si celle-ci est en coton rigide, la difficulté de se mouvoir est importante, par contre si elle est en tissu élastique, il est facile de se mouvoir. C’est bien la qualité du tissu qui permet une mobilité aisée ou non.

L’apprentissage d’une gestuelle particulière afin d’acquérir une finesse palpatoire prend du temps, c’est la raison pour laquelle un ostéopathe ne peut pas être formé en quelques semaines.

Il faut éduquer la main pour pouvoir sentir la réponse dans les tissus, il est necessaire de créer un cadre qui va s’affiner dans le temps et au fur et à mesure de la pratique. En réalité éduquer la main, c’est se créer des représentations mentales, la main ne change en rien du tout.

Il est nécessaire de préciser que cette notion de mobilité ne s’adresse pas uniquement aux zones articulaires et vertébrales, elle concerne toutes les structures anatomiques, avec des amplitudes qui varient selon la zone, le type et la qualité du tissu testé.

Comme nous l’avons vu avec le Dr Guimberteau, l’ensemble du tissu conjonctif est auto-organisé en trame complexe :

La dissection chirurgicale in vivo permet de constater qu’il n’y a que des connections tissulaires, une véritable continuité histologique sans séparations nettes que ce soit entre la peau et l’hypoderme, les vaisseaux, puis l’aponévrose et le muscle.

Guimberteau, JC et al. . (2005). Introduction à la connaissance du glissement des structures sous-cutanées humaines. Annales de chirurgie plastique esthétique , 50, pp. 19–34.

En posant la main sur la peau, l’ostéopathe aguerri, perçoit la dynamique de ce tissu conjonctif comme une « attraction » qui attire sa main vers certains espaces corporels avec plus ou moins de profondeur. Cette faculté perceptive, apprise et transmissible se nomme l’attraction tissulaire.

 

L’attraction tissulaire

Cette attraction n’est pas constante, elle s’amenuise lorsque la main la suit jusqu’à une conformation spatiale particulière ou elle s’arrête, comme en équilibre. Elle est plus ou moins intense en fonction de la position de certaines zones corporelles par rapport à la main du thérapeute, comme la tête ou les membres par exemple. La recherche de la réduction de cette attraction par le positionnement des zones corporelles s’appelle la « mise en aisance », jusqu'à obtenir l’arrêt de cette attraction que l’on nomme « état d’équilibre tissulaire ». 

Lorsque le corps subit des contraintes mécaniques, (mais d’autres types d’informations vont créer des contraintes) le tissu conjonctif s’adapte plus ou moins bien, et certaines zones conjonctives vont se rigidifier et ainsi devenir moins mobiles. Elles vont réorganiser l’ensemble de cette trame complexe et cette réorganisation va avoir un impact sur le corps entier. C’est la justification de l’abord corporel dans sa globalité de l’approche ostéopathique.

Chaque individu garde une « trace » dans son tissu conjonctif de toutes les contraintes subies, un stress, certaines vont être incorporées et ne pas poser de problèmes majeurs, d’autres viendront et s’accumuleront pour créer des phénomènes de décompensation.

La décompensation est une rupture de l’équilibre de l’organisme. Le système de régulation de certaines fonctions de l’organisme est altéré, le déséquilibre est maintenu créant le lit de certaines pathologies. La décompensation peut survenir de façon brutale lorsque le déséquilibre passe une valeur seuil.

 

Le mouvement de la vasomotion

D’autres informations peuvent venir du corps et être perçues avec la main, c’est le cas de ce que les ostéopathes appellent le Mouvement Respiratoire Tissulaire (MRT).

Ce mouvement se manifeste comme une expansion suivie d’une rétraction, de manière cyclique, des tissus perçus dans la main du thérapeute. Théoriquement, ce mouvement n’a rien à voir avec la fluctuation du liquide céphalo rachidien ; il serait probablement lié à la vasomotion du réseau vasculaire. Aucune preuve n’a jusqu’à présent été établie de la relation entre ce phénomène et la perception ostéopathique, néanmoins la vasomotion est une réalité physiologique.

La vasomotion se manifeste par la présence d’une ouverture et d’une fermeture rythmique des artérioles et d’une modulation correspondante du flux capillaire (motion du flux). La vasomotion permet de faire varier de façon cyclique le diamètre des petits vaisseaux artériels. La fréquence et l’amplitude de ce rythme sont caractéristiques de la taille du vaisseau et son emplacement dans le réseau microcirculatoire. 

La fréquence et l’amplitude sont les plus élevées dans les vaisseaux les plus petits.

Ce profil apparaît dans la plupart des tissus. Le rôle de la vasomotion est bénéfique pour la perfusion tissulaire. 

Tableau de fréquences et amplitudes de  la vasomotion artérielle. Intaglietta., M. (28 et 29 avril 1988). Progrès en microcirculation appliquée. Vol 15. Symposium de l’assemblée annuelle de la Microcirculation Society. Las Vegas, Névada.

Tableau de fréquences et amplitudes de la vasomotion artérielle. Intaglietta., M. (28 et 29 avril 1988). Progrès en microcirculation appliquée. Vol 15. Symposium de l’assemblée annuelle de la Microcirculation Society. Las Vegas, Névada.

Les caractéristiques du transport de masse microcirculatoire (régulation du débit, apport d’oxygène, équilibre liquidien) semblent difficiles si le diamètre des vaisseaux reste constant. Certaines zones tissulaires peuvent perdre cette faculté de vasomotion (pas complètement, sinon les tissus seraient en anoxie et nécroseraient), le MRT est absent (non perçu plus exactement) ou de mauvaise qualité (amplitude faible ou peu localisée).

L’ostéopathe qui parvient à obtenir un état d’équilibre tissulaire d’une zone corporelle, obtient dans certains cas une libération des contraintes conjonctives de cette zone et retrouver une perception optimale du MRT. Dans d’autres cas, cette libération ne permet pas un retour à la normale de la vasomotion physiologique, le MRT reste altéré. Un travail thérapeutique ostéopathique est nécessaire dans ce cas ou si il n’existe toujours aucune récupération du MRT possible, une altération organique est envisagée.

 

La compliance

Une autre partie du bilan est importante et se rapproche de l’évaluation élastographique. Elle est représentée par le bilan de compliance, qui consiste à évaluer la capacité des tissus à se déformer sous la contrainte. Le thérapeute évalue la capacité de réponse des tissus à la contrainte provoquée dans certains paramètres comme la compression, la décompression, ou le cisaillement. Cette réponse correspond à une déformation du conjonctif qui est permise manuellement et que l’on peut qualifier et quantifier, on parle ainsi de perte de compliance à 0. Dans le cas d’un tissu rigide, la perte de compliance est maximale et quantifiée à 2.

Dans la plupart des sciences qui s’intéressent à la qualité mécanique des matériaux, on a pour habitude d’identifier la compliance comme l’inverse de la rigidité.

Un tissu compliant se déforme aisément, un tissu rigide non.

L’art thérapeutique de l’ostéopathe consiste à bien doser la force imposée pour solliciter des contraintes du tissu correspondantes à la réalité biomécanique de celui-ci. 

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L'ostéopathie et les sciences