TPMP : Touche pas à mon praticien. Ostéopathie : Combien de morts ?

Le Déjeuner sur l'herbe Huile sur toile d'Edouard Manet, 1862-1863 - Paris, musée d'Orsay

En 1863 fut créé par Napoléon III le « salon des refusés » face à l’ire de certains artistes et de Charles Baudelaire. 3000 sur 5000 artistes présentés sont tout simplement évincés de la sélection officielle du salon de peinture et de sculpture. Maxime Du Camp, critique d’art et écrivain écrira dans les colonnes de la Revue des deux mondes : « Ces œuvres baroques, prétentieuses, d’une sagesse inquiétante, d’une nullité absolue, sont très troublantes à étudier, car elles prouvent de quelles singulières aberrations peut se nourrir l’esprit humain. »

Le salon des refusés de 1863 accueillera Edouard Manet et son tableau «Le déjeuner sur l’herbe ». Le nu, d’une clarté inouïe contrastant avec les zones d’ombres du paysage et des personnages masculins habillés semble évoquer l’idéal champêtre ou plus prosaïquement la volupté, le luxe, l’arrogance du regard de cette femme, affirmé, décomplexé, qui n’est pas sans rappeler le tabou du corps et du toucher qui met l’ostéopathie au ban des instances officielles.

Règlementation

Le titre d’ostéopathe est règlementé depuis 2014. Chronologiquement, depuis la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est défini l’usage professionnel du titre d’ostéopathe. « Ce titre est réservé aux personnes titulaires d’un diplôme sanctionnant une formation spécifique à l’ostéopathie délivrée par un établissement de formation agréé par le ministère de la santé dans des conditions fixées par décret. »

Un « diplôme sanctionnant une formation », je pensais que la sanction était de ne pas l’avoir….parfois la sémantique nous joue des tours.

Quoiqu’en revendiquent les ostéopathes eux-mêmes, il s’agit bien d’un titre partagé et non d’une profession admise, hélas, et réglementée comme telle, ce qui est néanmoins un énorme progrès.

Par la suite, les décrets ne furent actés qu’en 2007 et 2014, décret 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie, décret n° 2014-1043 du 12 septembre 2014 relatif à l’agrément des établissements de formation en ostéopathie et décret n° 2014-1505 du 12 septembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie.

Comme, leur nom l’indique, ces décrets concernent pour le premier les actes, le deuxième les établissements et le troisième la formation en elle-même. Ce dernier défini la formation spécifique requise permettant l’acquisition des compétences professionnelles du praticien justifiant du titre. Ainsi on définit des compétences professionnelles sans pour autant définir et acquiescer une profession. Ces compétences peuvent être acquises au cours d’une formation de 5 années de 3360 heures théoriques auxquelles s’ajoutent 1500 heures de pratique clinique encadrées dont 150 de consultations complètes et validées.

Ce cadre complet, et espérons-le définitif, est en mesure de garantir une formation sérieuse et évolutive de l’ostéopathie.

Définition de l’ostéopathie

Qualifiée de médecine par l’OMS, pour cette institution, il existe principalement dans le Monde 3 sortes de Médecine référencées :

• La médecine allopathique (utilisant les médicaments).
• La médecine homéopathique (utilisant des produits minéraux et végétaux).
• La médecine ostéopathique (utilisant des traitements uniquement manuels).

Dans la définition de l’ostéopathie (décrets 2014) : l’ostéopathe, dans une approche systémique, après diagnostic ostéopathique, effectue des mobilisations et des manipulations pour la prise en charge des dysfonctions ostéopathiques du corps humain afin d’améliorer l’état de santé.

La notion de diagnostic propre à l’ostéopathie, se déroule en deux étapes : la première concerne les limites de la prise en charge du patient par l’ostéopathe et lui permet d’identifier les symptômes et signes d’alerte justifiant un avis médical préalable à une prise en charge ostéopathique correcte. C’est le diagnostic d’opportunité (ou d’exclusion) garant de la sécurité du patient.

La deuxième lui permet d’identifier et de hiérarchiser les dysfonctions ostéopathiques et leurs interactions afin de décider du traitement ostéopathique le mieux adapté à l’amélioration de l’état de santé.

La dysfonction ostéopathique

La dysfonction ostéopathique est une altération de la mobilité, de la viscoélasticité ou de la texture des composantes du système somatique. L’ostéopathie a ainsi pour objet diagnostique et thérapeutique l’évaluation et la modification des propriétés mécaniques des tissus conjonctifs. L’altération des propriétés mécaniques des tissus peut être à l’origine d’une altération de l’état de santé.

Le bilan ostéopathique représente une suite de tests qui respecte un protocole bien défini afin d’établir un diagnostic global. Ce diagnostic, qui n’a rien de commun avec un diagnostic médical en rapport à une pathologie, donne une image, une représentation mentale de la réalité du patient le jour de la consultation.

Cette représentation, qui est une vue d’ensemble en premier lieu, vient s’affiner au fur et à mesure du déroulement du bilan corporel. L’ostéopathe vient zoomer sur différentes régions du corps, utilise différents types de tests, afin d’avoir une représentation précise de la logique de fonctionnement propre de l’ensemble du corps de chaque individu.

L’avis des détracteurs

« Le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) pense que la formation des ostéopathes exclusifs est problématique dans la mesure où ils n’apprennent pas les signes d’appel réservés aux médecins, où il n’y a pas d’enseignement de sémiologie assez important. »

« Il apparaît donc que les médecins peuvent mettre en œuvre des techniques d’ostéopathie dans la plénitudes des compétences qui sont les leurs, compte tenu de leur formation. » (Colloque Science Po. p 22)

Ceci ne prouve toujours en rien l’efficacité des techniques, ni de la compétence technique contrairement à la compétence diagnostique.

« LE » site 

Le site osteo-stop du Dr Roger Parot, chirurgien orthopédiste pédiatre, regorge d’informations croustillantes sur les dangers de l’ostéopathie. Il dénombre des cas cliniques des méfaits de cette pratique, radios à l’appui, heureusement sauvés par la médecine. Quels que soit les cas avérés, la question dominante est celle de la prise en charge inconsidérée de certains praticiens effectuées sans réel diagnostic d’opportunité. Et en cela il a raison de le notifier. La maladie, installée, est du domaine médical et sa prise en charge reste hors du domaine des compétences ostéopathiques. Reste à se poser la question de la problématique de l’accès à la médecine, pourtant facile, peu couteuse (23 euros), remboursée et même soumise au tiers payant généralisé aujourd’hui. Pourquoi tous ces patients y échappent ?

Dans une envolée lyrique et colérique, le Dr Parot évoque « La vision holistique du corps humain est mise en avant par le concept d’unité, mais l’association de ces deux phrases revient à dire que tous les problèmes médicaux sont en rapport avec des problèmes de mobilité anatomique. Cette vision simpliste et étriquée de la physiopathologie ouvre la porte à un traitement unique, et l’on s’approche donc du remède universel, ou panacée, mythe aussi vieux que celui de l’eau de jouvence éternelle ou de la pierre philosophale. » Et parfois on doit reconnaître que certains ostéopathes ont ce discours quasi miraculeux, il est temps de changer de ton et de réduire à néant cette quasi arrogance thérapeutique, bienveillante certes, mais inutile et futile.

Le reste du site, dans sa partie critique, ne fait que reprendre les concepts fondateurs éculés et anciens qui devraient être remis à jour et actualisés en fonction des données actuelles de la science.

La conclusion, parfois de mauvaise foi et faisant office de généralisation peu scientifique, ne fait qu’évoquer la virulence de l’auteur envers la pratique de l’ostéopathie.  « Malgré l’absence de preuve de haut niveau scientifique, malgré les mensonges caractérisés, malgré le détournement des connaissances médicales établies, l’ « ostéopathie » garde ses adeptes et ses partisans, comme tout mouvement sectaire. Pourquoi voit-on se développer une pratique magique pseudo-médicale avec la complicité des (ir)responsables politiques et la caution financière des requins des complémentaires santé ? »

Quand à l’effet placebo, déjà vu dans cet article, il est plus adéquat de parler d’effets contextuels. De plus, si l’on veut se débarrasser des effets placebo, allons-y gaiement et demandons aux laboratoires de délivrer des cachets blancs, neutres et stoppons la publicité, les stratégies marketing et les visiteuses médicales afin d’obtenir plus de cohérence scientifique. Mais là, je doute qu’un médecin se sente les épaules assez larges pour s’attaquer à des laboratoires bardés d’avocats aguerris à la vindicte populaire ; il est plus facile d’avoir des exigences sur des libéraux non reconnus car non évalués dans les règles de l’art.

Les instances ordinales

Dans un avis du au 24 mars 2016, le Conseil national de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes (CNOMK), à propos de  la pratique de l’ostéopathie crânienne conclut : « L’ostéopathie crânienne n’est pas un soin conforme aux données scientifiques et sa pratique par un kinésithérapeute constitue une dérive thérapeutique. » (Avis CNO 2016-01)

Cet avis est issu d’un travail de recherche de littérature effectué en janvier 2016 par le Collectif de recherche transdisciplinaire esprit critique et sciences (Cortecs) sur les bases de données disponibles. Ce compte rendu émet un jugement de valeur sur les données rétrospectives des études, certes de mauvaise qualité statistique et scientifique, mais en aucun cas sur des études récentes conduites dans les règles de l’art au sein de structures hospitalo-universitaires. C’est un peu comme si l’on jugeait la médecine d’après les études faites par les médecins généralistes en cabinet médical de ville, et ceci à leur frais, avec leurs patients.

Peut-on scientifiquement avoir un jugement de valeur correcte sur deux approches thérapeutiques différentes si l’une d’elle ne dispose pas des mêmes moyens d’évaluation ?

A leur décharge, dans la conclusion de leur rapport, le Cortecs énonce : « Concernant le fondements physiopathologiques de l’ostéopathie crânienne, nos recherches et analyses de la littérature sur le sujet montrent qu’aucune des hypothèses quoi font la spécificité de ses fondements n’est vérifiée. » et il est en effet vrai que les ostéopathes doivent se poser la question de savoir, comme le soulignait JM Gueullette, s’ils ont plus besoin d’un fondateur ou de fondements.

Les textes officiels ne définissent pas le cadre d’intervention de l’ostéopathie et aucune recommandation de bonnes pratiques n’intègre le recours à celle-ci. Les indications de l’ostéopathie semblent ainsi définies par rapport à ses réussites en terme thérapeutiques.

L’efficacité de l’ostéopathie selon le rapport de 2012 de Bruno Falissard et Caroline Barry reste mitigée et peu significative, sans supériorité prouvée par rapport aux alternatives classiques. Néanmoins, elle concerne principalement l’utilisation de techniques manipulatives dans le cadre de lombalgies et de cervicalgies. Peut-on réduire l’ostéopathie à de simples techniques liées à deux pathologies ? Selon eux, les modèles d’études du type pharmacologiques ne sont pas adaptés à l’ostéopathie. Les mêmes difficultés semblent apparaître lors de l’évaluation des dispositifs médicaux selon L’HAS (les tampons, serviettes hygiéniques sont des dispositifs médicaux).

Difficultés de randomisation, de mise en place du double aveugle, d’objectivité des critères d’évaluation semblent être les principaux écueils de leur évaluation.

Ostéopathie et recherche

La recherche académique du type universitaire est à ce jour quasi inexistante. La validation des acquis ou l’intégration, la mise sous tutelle universitaire de la formation permettant l’accès à un diplôme du type Master II semble nécessaire.

L’accès plein et entier des usagers de l’ostéopathie, c’est à dire au sein de structures hospitalières, maisons de santé, de retraite, crèches, etc, permettrait d’en étudier ses effets. La reconnaissance de l’ostéopathie comme profession de santé aurait l’avantage de faire bénéficier de celle-ci au plus grand nombre à des tarifs, conventionnés ou non, prescrit ou non, et admis comme soins par l’assurance maladie et les mutuelles. Restera à la faire accepter par les médecins dans un parcours de soin adéquat.

La conclusion du rapport de Science Po reste claire : « Une évolution vers un statut de professionnel de santé paraît peu probable dans le contexte économique, professionnel et académique actuel. »

« Il semble souhaitable de mieux reconnaître l’ostéopathie et de mieux intégrer les ostéopathes dans le parcours de santé du patient, en lui offrant par exemple des consultations dans les structures hospitalières (…..) Cela s’inscrit également dans les orientations actuelles de la politique de santé qui souhaite favoriser la prévention. »

(Colloque Science Po. p 30)

Sinistralité et ostéopathie

Un article sur le site de l’ostéopathie de Pierre Renaudeau fait état de la sinistralité en ostéopathie, reprenant plusieurs articles déjà faits sur ce sujet. Les statistiques émanant des études sur le sujet ou de données des assurances professionnelles, le nombre d’accidents dus à l’ostéopathie reste faible ; de l’ordre de un pour un million. Cependant cela concerne seulement les dangers des manipulations cervicales, dont l’indication n’est pas posée ou la manipulation mal effectuée.

Les dangers de certaines manipulations cervicales sont réels. Une étude récente de Julien Vignes et Eric Delion en collaboration avec deux professeurs en angiologie et chirurgie vasculaire hospitaliers, nous montre qu’ils dépendent de plusieurs facteurs comme l’anatomie du rachis cervical haut (canal vertébral plus ou moins fermé ou en « épine »), les rapports intimes entre dure-mère et artère vertébrale, les qualités élastiques des tissus conjonctifs de la région cervicale (surtout chez le sujet féminin jeune), ou d’autres critères biomécaniques comme l’hémodynamique de l’artère vertébrale et les contraintes liées aux manœuvres du rachis cervical.

« Les manœuvres en extension rotation sont chez la plupart des sujets dangereuses et chez les sujets les plus laxes, la combinaison de certains mouvements comme : l’inclinaison homolatérale avec la rotation controlatérale et la flexion inclinaison homolatérale rotation controlatérale à l’artère sont aussi délétère. »

« Pour les manœuvres impulsives, elles ne posent pas problème dans les autres paramètres et surtout si l’on est dans un seul plan par exemple la rotation pure ou l’inclinaison pure. »

La pratique d’une ostéopathie non-manipulative réduit ainsi donc les dangers à pratiquement zéro….

Les non détracteurs

Règles juridiques, éthiques et déontologiques

Les ostéopathes ont des actes limités, ils sont : « autorisés à pratiquer des manipulations ayant pour seul but de prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du corps humain, à l’exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques. Ces manipulations sont musculo-squelettiques et myo-fasciales, exclusivement manuelles et externes. Ils ne peuvent agir lorsqu’il existe des symptômes justifiant des examens paracliniques. Pour la prise en charge de ces troubles fonctionnels, l'ostéopathe effectue des actes de manipulations et mobilisations non instrumentales, directes et indirectes, non forcées, dans le respect des recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé. » Article 1 décret 2007.

Ces décret définissent aussi des limites de compétences : « Les praticiens mentionnés à l'article 1er sont tenus, s'ils n'ont pas eux-mêmes la qualité de médecin, d'orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, lorsqu'il est constaté une persistance ou une aggravation de ces symptômes ou que les troubles présentés excèdent son champ de compétences. » Article 2

En pratique, même si les ostéopathes sont consultants de premier rang, les patients venant le consulter sont en général passés au crible de la médecine générale ou de spécialité, parfois même examens complémentaires faits et traitement déjà prescrit. Sauf à se présenter comme un véritable gourou guérissant tout ou à être pressenti comme tel, plusieurs filtres diagnostiques, médicaux ou d’opportunité (d’exclusion), se présentent aux patients.

« Le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe ne peut effectuer les actes suivants :

• Manipulations gynéco-obstétricales ;
• Touchers pelviens.

Après un diagnostic établi par un médecin attestant l'absence de contre-indication médicale à l'ostéopathie, le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe est habilité à effectuer les actes suivants :

• Manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six mois ;
• Manipulations du rachis cervical.

Les dispositions prévues du présent article ne sont pas applicables aux médecins ni aux autres professionnels de santé lorsqu'ils sont habilités à réaliser ces actes dans le cadre de l'exercice de leur profession de santé et dans le respect des dispositions relatives à leur exercice professionnel. » Article 3

Le Graal de l’efficacité

Les normes médicales, et en particulier pharmaceutiques, sont basées sur la notion d’efficacité thérapeutique. Tel médicament ou molécule, se doit de passer par les fourches caudines de l’expérimentation scientifique, onéreuse et prenant du temps, avant d’obtenir le saint graal, j’ai nommé l’AMM (autorisation de mise sur le marché). Si ce nouveau traitement obtient de meilleurs résultats, en terme d’efficacité mesurable et objectivable ou de confort, il est accepté et remplace le traitement de référence.

La méthodologie reste identique pour toute molécule, elle est testée en essai randomisé (aléatoire), en double aveugle versus placebo sur deux populations de patients identiques, les résultats obtenus étant comparés statistiquement.

Comme pour la technique chirurgicale, la notion de double aveugle est difficilement réalisable en ostéopathie. Il semble difficile de mettre en place un protocole dans lequel ni le praticien ni le patient ne savent quelle technique est utilisée.

Quelle que soit la pratique soignante, elle ne peut se résumer à une technique, une molécule ou un médicament. La maladie n’est pas une panne de la « machine humaine », elle est une expérience, un lieu d’élaboration de sens et les patients « humains » viennent peut-être chercher autre chose dans l’ostéopathie que la simple guérison symptomatique ou l’élimination de sa douleur. Dans ce cadre là, l’ostéopathie de même que la médecine se situent dans une perspective beaucoup plus large que le simple symptôme ou la maladie, donc difficilement mesurable.

« N’est-ce pas un complément thérapeutique qui est suscité par la dépersonnalisation des soins hospitaliers, la technicisation poussée de certaines thérapeutiques qui réduisent au minimum la relation entre le patient et le thérapeute et qui médiatise cette relation par un équipement technologique qui tient, même physiquement, toute la place ? » (Gueullette 2013)

« La biomédecine a produit d’impressionnantes réussites techniques, mais elle ne produit pas d’histoires qui aident à vivre. » (Peters 1998)

L’efficacité vu du coté des patients ne peut pas se réduire à la disparition de quelques symptômes liée à une gestuelle technique ou à un médicament miracle.

L’efficacité vu du coté des ostéopathes ne se réduit pas uniquement à quelques manipulations enveloppées rondement menées, couronnées d’un crack libérateur sonnant et enthousiasmant valant monnaie sonnante et trébuchante.

De même la connaissance des biomécanismes en jeu lors d’une pression sur une zone conjonctive corporelle, même mesurable, ne fournit pas beaucoup d’éléments de réflexions sur l’efficacité de l’ostéopathie en général. Néanmoins quoique réductrice, cette approche ouvre un champs de réflexion jusqu’à lors peu investigué : que se passe-t-il dans le corps ? Quelles sont les propriétés immergentes à l’action manuelle ostéopathique ? L’ostéopathe maitrise son geste mais ne contrôle pas ce qui se passe. Et c’est bien sûr tout l’enjeu de la connaissance, de la reconnaissance, de la vraisemblance de l’ostéopathie. Procédons par étapes successives ; identifier le corps mesurable puis le corps vécu

Ethique

Selon JM Gueullette (Gueullette 2013), l’évaluation avec discernement passe par l’éthique biomédicale et ses grands principes fondateurs (beauchamps et al 2008); à savoir : l’autonomie, la non-malfaisance, la bienfaisance et la justice. Peter Kemp y ajoute le respect de la dignité, de l’intégrité et de la vulnérabilité.

Ces règles éthiques (forcement ayant un caractère général), et la déontologie (ayant un caractère particulier et professionnel) qui en découle ont des enjeux en terme de santé publique et en terme de sécurité des patients. Il ne s’agit pas d’avoir une défiance paranoïaque complotiste à chaque nouveauté ni à l’inverse laisser prospérer les déviances thérapeutiques dangereuses.

L’autonomie

L’autonomie représente la capacité à se gouverner, à juger, à agir librement sans le recours à autrui dans le respect des lois et des usages communs. Ce qui ne veut pas dire que l’on est isolé d’autrui et en parfaite indépendance. Cette notion d’éthique s’oppose au paternalisme médical et au mandarinat de la fin du XIX^e siècle et du début du XX^e siècle.

Ainsi respecter la liberté du patient, accepter son choix, supporter qu’il consulte d’autres thérapeutes sans exiger allégeance et soumission totale est un principe éthique et un indicateur de respectabilité et de confiance envers le thérapeute. Personne ne soigne tout et tout le monde.

L’indépendance représente le fait de ne pas être sous l’influence de quelqu’un, d’un milieu social ou culturel quelconque. Etre indépendant c’est être en mesure de subvenir entièrement à ses besoins, ne souffrir d’aucune contrainte imposée à son libre-arbitre, ne pas être soumis à l'autorité d'un autre organe ou d'une autre collectivité, ni à aucun pouvoir extérieur. Cette définition en dit long sur le réel statut des travailleurs indépendants…..ou comment comprendre la révolte de certaines professions « indépendantes » normées et étatisées à outrance.

Vu du coté du patient, l’autonomie passe par sa capacité de choisir son thérapeute et sa thérapie de façon libre, éclairée et consentie. Charge à l’état de garantir sa sécurité par l’évaluation de la qualité des soins prodigués. C’est la notion de non-malfaisance.

Non-malfaisance

Les institutions ont pour rôle de protéger les patients, pas les financeurs de la prochaine élection. Elles ont un rôle de vigilance, d’alerte et de régulation pas de dévalorisation ni d’interdiction brute et stricte ou d’obligation sans rigueur et sans explication.

Bienfaisance

Sous prétexte d’efficacité et de scientificité, la bienfaisance doit-elle se résumer à des critères biologiques objectivables et mesurables ? L’empathie, l’écoute, le temps pris pour entendre et comprendre le discours du patient, son histoire de vie et ses subjectivités, les marqueurs et les déterminants de son état de santé, représentent les fondations universelles d’un bon accompagnement thérapeutique.

« La justification d’un traitement ne repose pas sur son action mesurable sur telle ou telle valeur biologique, mais sur le bienfait réel apporté au patient en terme d’espérance de vie et de qualité de vie. » (Gueullette 2013)

Dignité

Ces notions se rejoignent sur le respect de la dignité du patient.

« La dignité et l’intégrité sont conçues comme des aspects fondamentaux de la vie humaine qu’il ne faudrait pas manipuler ou violer. Ces aspects constituent la cohérence, non seulement de la vie physique du malade, mais principalement la cohérence narrative de la vie du patient, créée par la mémoire des événements importants dans sa vie et par l’interprétation d’un trajet de vie. Cette cohérence narrative d’un récit de vie constitue le fondement des convictions du patient, de ce qui est le plus important dans la vie, de ses attentes et de ses espérances. Il s’ensuit que, si le médecin ne prend pas le temps nécessaire d’écouter l’essentiel de ce que le patient peut raconter sur sa vie, y compris peut être comment il a compris sa propre maladie, ses souffrances et l’espoir que cette expérience lui a donné, mais simplement sans savoir qui est ce patient, l’informe ou lui enseigne le diagnostic médical et le traitement qu’on veut lui appliquer, alors ce médecin porte atteinte à l’intégrité personnelle du malade. » (P. Kemp 2004)

Respecter les croyances et les représentations du patient ne veut pas dire que le thérapeute doit en rester là ; charge à lui d’en donner de nouvelles, de rétablir certaines incohérences dans le discours, d’éveiller le discernement, parfois la pensée disruptive tout en évitant l’adhérence aveugle et l’arrogance des jugements garantissant une écoute et une relation thérapeutique saine.

La santé en France

Qu’est-ce que la santé ?

De nombreux philosophes et épistémologues se sont penchés longuement sur ce concept. D’après Leriche, La santé c’est la vie dans le silence des organes. Pour Steichen, d’un point de vue physiologique, la santé
 c’est avoir tel poids, telle mesure, telle capacité visuelle, auditive, respiratoire...
 C’est donc correspondre à des normes du fonctionnement physique et biologique. D’un point de vue psychologique, la santé c’est correspondre à la normalité avec ses caractéristiques. Pour les instances officielles (OMS), la santé est un état de complet bien être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou infirmité. Pour Blum, la santé consiste : premièrement en la capacité de l’organisme à maintenir un équilibre approprié à son âge et à ses besoins sociaux, dans lequel il est raisonnablement indemne de profonds inconforts, insatisfactions, maladies ou incapacités; deuxièmement à se comporter d’une façon qui permette la survie de l’espèce aussi bien que
 l’accomplissement personnel ou le contentement de l’individu. Pour Canguilhem, la santé, c’est la marge de tolérance aux infidélités du milieu...., c’est le volant régulateur des possibilités de réactions....

Être en bonne santé, c’est pouvoir tomber malade et s’en relever, c’est un luxe biologique. Pour Dubos, la santé est un état physique et mental, relativement exempt de gêne et de souffrance, qui permet à l’individu de fonctionner aussi efficacement et aussi longtemps que possible dans le milieu ou le hasard ou le choix l’ont placé. Et enfin pour Bastide, l’homme sain est celui qui est capable de riposter à un monde complexe et mouvant, qui peut inventer à chaque instant de nouvelles normes de conduites, qui s’ajuste moins au monde qu’il n’est capable de le modifier.

Déterminants de la santé

Un déterminant de santé est une caractéristique individuelle ou collective capable d’influencer directement ou indirectement sur l’état de santé. Par cette notion de collectif et d’influence indirecte le déterminant se distingue d’un facteur de risque qui lui, est associé directement et statistiquement à un évènement de santé. Un déterminant de santé a une portée plus générale que le facteur de risque, de l’ordre de la santé publique.

« Facteurs définissables qui influencent l’état de santé, ou qui y sont associés. La santé publique se rapporte essentiellement aux interventions et aux activités de plaidoyer qui visent l’ensemble des déterminants de la santé modifiables, non seulement ceux liés aux actions sur les individus, tels les comportements en matière de santé et le mode de vie, mais également les facteurs tels que le revenu et le statut social, l’instruction, l’emploi et les conditions de travail, l’accès aux services de santé appropriés et l’environnement physique. Les déterminants de la santé  interagissent entre eux et engendrent des conditions de vie qui influent sur la santé. » (Agence de la santé publique du Canada, 2007)

Des déterminants généraux, non médicaux, qualifiés de socio-économiques agissent en amont sur d’autres facteurs plus directs et immédiats.

• Le niveau de revenu et le statut social (cadre, ouvrier, salaire)
• Les réseaux de soutien social (familial, amical, professionnel)
• L’éducation et l’alphabétisme
• L’emploi et les conditions de travail (stress au travail, chômage)
• Les environnements sociaux (lieux de travail et d’habitation)

Les déterminants immédiats sont au cœur du patient et de son environnement direct.

• Les environnements physiques (nourriture, air, eau et leurs polluants divers)
• Les habitudes de santé et la capacité d’adaptation personnelles (addictions, tabac et alcool, comportement alimentaire)
• Le développement de la petite enfance (accès au soins, conditions de naissance et de vie)
• Le patrimoine biologique et génétique (ATCD personnels et héréditaires)
• Les services de santé (accès aux soins, coûts, disponibilité)
• Le sexe
• La culture (notion anthropologique du soin)

Certains comportements qualifiés de responsables peuvent dépendre d’un choix individuel ou culturel collectif, conditionné socialement. Un environnement malsain, culturellement pauvre ou orienté favorise des comportements à risque. L’état a attendu aout 1956 pour pondre une circulaire interdisant de servir toute boisson alcoolisée dans les écoles aux enfants de moins de 14 ans….Merci Pierre Mendes France.

Et il faudra attendre 1981 pour que cette interdiction soit étendue aux lycées. J’ai le souvenir personnel de bouteilles de Valstar au repas de Noël de mon collège…

Non l’alcool ne rend pas fort, ne tue pas les mauvais germes, conserve, ne réveille pas l’ouvrier ou le paysan endormi, bien au contraire.

Néanmoins le problème de l’alcool chez les jeunes n’est pas réglé, dipsomanie, binge drinking, alcoolisme festif appelons-le comme vous le désirez mais celui-ci fait des ravages.

De l’aiguë au chronique

Les maladies chroniques touchent 20 millions de français. Les maladies cardio-vasculaires, les maladies métaboliques comme l’obésité et le diabète de type II, les maladies inflammatoires de l’intestin ou rhumatoïdes, les insuffisances et les maladies dégénératives de tous bords, la liste est longue mais elles font salle comble dans les mouroirs de l’assistance publique et creusent le déficit déjà abyssal de l’assurance maladie. « La moitié sont pris en charge par la Sécurité sociale au titre du régime des affections de longue durée (ALD). Le coût global des soins pour les personnes atteintes d’affections de longue durée représentait en 2011 les deux tiers des dépenses de l’Assurance-Maladie. » (Grimaldi. 2017). Selon l’ONU c’est l’un des défis du XXI^e siècle.

Dans son rôle institutionnel, l’OMS et son nouveau directeur général le docteur Tedros, devra répondre à au moins trois défis : l’équilibre entre la mission normative de l’OMS et son rôle opérationnel sur le terrain, le financement des actions de l’institution, et l’accès aux traitements.

D’après le Dr Grimaldi, plusieurs insuffisances sont à l’origine de l’évolution des maladies chroniques.

Insuffisance en matière de prévention. Tabac, alcool, accidents de la voie publique et suicides sont les responsables d’un grand nombre de morts en France. Rien que tabac et alcool représentent à eux seuls 100.000 morts. Le classement concernant la prévention des mortalités évitables en 2011 classe la France 21^e sur 34 au sein de l’OCDE. Les risques environnementaux générant les maladies chroniques ne sont pas inclus dans la politique générale préventive.

Une inertie conceptuelle paralyse l’évolution de la prise en charge médicale. Basée sur la maladie aiguë et les progrès technologiques, la prise en charge médicale des maladies chroniques en est à son balbutiement. Le malade autrefois passif devient acteur de ses nouveaux comportements auquel le médecin participe activement. Nous devons passer à un accompagnement de la personne malade dans toutes ses dimensions et non simplement « prendre en charge » la maladie. Nous devons passer de la « médecine de la maladie » à la « médecine de la personne » incluant aussi dans le soin les aspirations de la personne malade.

« Le patient sera aussi amené à apprendre à écouter et à entendre. Chaque personne malade a son propre ressenti, ses propres normes, son expérience intime de la maladie, sa propre capacité à décider, à chaque instant, ce qui est acceptable ou pas, ce qu’elle peut traverser ou pas, et comment. » (Grimaldi 2017)

L’insuffisance de l’organisation des soins, le partenariat reste corporatiste, le partage des données médicales est rarement mis en œuvre. Combien de patients refont leurs examens complémentaires en changeant d’hôpital ? La mise en place d’une bureaucratie centralisée n’est peut être pas la solution idéale, la rigidité des parcours professionnels ne l’est encore moins. L’éducation reste la meilleure approche. L’ostéopathie n’est pas intégrée dans un parcours de soins, sauf dans le cas de patients, épuisés de ce parcours qui en dernier recourt passent chez l’ostéopathe comme solution de dernière chance. L’ostéopathe est-il un consultant de premier rang ou de dernier espoir ?

Enfin, notre système de santé souffre de son inadaptation de ses modes de financement. Le paiement à l’acte, les bonus/malus contrôlés par l’assurance maladie, le financement des centres hospitaliers, toutes ses pratiques doivent changer et la solution ne réside pas, sur le long terme, dans une augmentation des cotisations sociales pour une frange de citoyens peau de chagrin.

La santé s’est globalisée et des chercheurs, à l’initiative d’un projet européen (Globalealth), tentent de répondre à ce qu’est réellement une « santé globale » ?

En effet entre 1980 et les années 2000, les acteurs des politiques sanitaires, les cibles d’intervention et les outils ont changé, passant de l’éradication des maladies infectieuses à une régulation économique, le recours aux médicaments, la gestion des risques, la performance dans les stratégies sanitaires et l’apparition des maladies chroniques, ceci ne favorisant plus les états mais les partenariats privé, les nouveaux acteurs et investisseurs comme la banque mondiale et quelques fondations privées.

La tendance observée est de constater la gestion mondialisée et standardisée de certains risques (réémergence de la tuberculose) et à la fois l’intégration de médecines traditionnelles comme en Asie et l’apparition de « marchés » localisés.

La santé, globalisée ne concerne pas seulement les malades, les (futurs) médecins eux-mêmes présentent une dégradation de leur état de santé supérieure à la moyenne nationale. « Selon une enquête de quatre syndicats d’étudiants en médecine, d’internes et de praticiens des hôpitaux, près de 28 % d’entre eux seraient atteints de troubles dépressifs, contre 10 % des Français. » (Graveleau 2017)

Vulnérabilité, idées suicidaires, passages à l’acte pour certains, humiliation et exploitation pour d’autres, horaires à rallonge dépassant les 48 heures réglementaires, déficience du soutien, les risques psychosociaux ne datent pas d’hier. La gestion managériale basée sur la productivité et la rentabilité au détriment de la gestion d’équipe et des échanges soit disant non-productifs fait le lit de relationnels inter-médecins et médecin-malade calamiteux. Comment s’étonner d’une telle défiance de la part des malades, véritable objet de cette productivité, envers la santé publique ?

Ce constat est valable pas uniquement chez les étudiants en médecine, le bilan de santé des étudiants en général est inquiétant. (Dessaux 2017)

Selon une étude de la SMEREP en 2017, 88% de nos étudiants consultent peu et préfèrent « attendre que ça passe » ou « se soignent eux-mêmes ». Les raisons invoquées sont essentiellement financières, malgré une prise en charge médicale remboursée parfois intégralement. Précarité, soirées arrosées, sexualité débridée, sommeil léger, comportement stressé et budget serré vous donne une petite idée de la santé de nos étudiants.

Qu’est-ce qui fait le lit des cet état de santé dégradé ?

Les conduites addictives

Plan gouvernemental de lutte contre la drogue
et les conduites addictives 2013 – 2017. Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. MILDT.

Chez les jeunes de 17 ans, seul 6,6% d’entre eux n’ont jamais expérimenté l’alcool, le tabac ou le cannabis. 41,5% de ceux-ci ont expérimenté le cannabis, 6,5% en font un usage régulier plaçant les jeunes Français en tête des consommations au niveau européen. 60% des jeunes de cet âge ont déjà été ivres 
et 50% ont connu une alcoolisation ponctuelle importante. 31,5% des jeunes de 17 ans fument quotidiennement et l’usage quotidien est en hausse et se féminise.

Les concentration en THC ont changé depuis les années 70, l’âge des consommateurs aussi. L’ancien chanteur Antoine déclara il y a quelques années que les gens de sa génération avaient commencé la consommation de substances addictives qu’à la fin de leurs études, sa carrière de chanteur n’ayant commencé qu’à l’issue de son diplôme de centralien en architecture navale !

Cancers et environnement

Le cancer du testicule a augmenté régulièrement depuis une cinquantaine d’années, avec une augmentation similaire des malformations génitales masculines chez les enfants malgré des divergences géographiques importantes. le cancer de la prostate et le cancer du sein, deux cancers hormono-dépendants sont en augmentation. L’exposition aux substances chimiques et en particulier aux « perturbateurs endocriniens » reste au cœur de ces débats. 


En France, 40% des cancers pourraient être évités en changeant de mode de vie. Le 15 juin 2017, l’institut national du cancer (INCa) a publié une carte interactive : « les cancers en France en 2016 »

en évitant le sucre, l’alcool, le tabac et en bougeant un peu plus, l’impact des cancers évitables est réduit de 40%. Près de 25% de ceux-ci sont imputables à des facteurs nutritionnels. L’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable représentant entre 15 000 et 45 000 décès. 5 à 10% des cancers sont liés à des facteurs environnementaux.

Chez la femme, le cancer du sein reste prédominant devant le cancer colorectal et le cancer du poumon (en hausse chez les plus jeunes). Chez les hommes, le cancer prostatique reste le plus fréquent devant le cancer pulmonaire et le cancer colorectal.

Voilà l’état de santé en France, il n’a rien de très brillant ; la science le prouve, ce qui m’étonne c’est de constater les reproches fait à l’ostéopathie, non scientifique, comme dangereuse et forcement à éliminer. Ostéopathie : Combien de morts ? Pour reprendre le titre d’un essai littéraire qui a fait grand bruit il y a quelques années. Sur les dangers de l’ostéopathie, la science n’est pas là, pour les méfaits de certaines substances la science est présente et les résultats préoccupants.

Incohérences qui nous tiennent

Ostéopathie gynécologique et pédiatrique

Encore une fois, certaines compétences se définissent par rapports à un diagnostique ou une pratique thérapeutique spécifique. Est-ce qu’un toucher pelvien ostéopathique a les mêmes buts diagnostiques et thérapeutiques que ceux du médecin ou de la sage-femme ? bien évidemment non, alors pourquoi l’interdire ?

La question est de savoir quelles sont ces contre-indications médicales (donc scientifiques) à l’ostéopathie puisque personne n’a encore clairement défini scientifiquement ses indications ?

De plus encore faut-il définir ce qu’est une manipulation du crâne et de la face ? Pourquoi cette âge barrière de 6 mois ? Est-ce en vertu d’une fermeture des sutures crâniennes du nourrisson ? N’importe quel anatomiste constate l’existence de sutures crâniennes, contrairement aux cartilages de conjugaison qui disparaissent à la fin de la puberté ; donc pourquoi les sutures crâniennes persistent-elles chez l’adulte ?

L’accouchement à domicile

Une sage femme de Tours vient d’être convoquée par son conseil de l’ordre pour « mise en danger » alors qu’elle pratique l’accouchement à domicile (AAD) pourtant autorisé et légal. Sans juger de sa pratique, des erreurs possibles, de l’effet de mode de l’AAD, de l’accompagnement humain contre la médicalisation à outrance, ce mode d’exercice ne touche que 1% des accouchements en France. L'Association nationale des sages-femmes libérales (ANSFL) ainsi que le conseil de l’ordre dénoncent avec étonnement le coût prohibitif des assurances couvrant ces professionnelles. Pour quelle sinistralité constatée ? Combien de bébés morts dans ces 1% par rapport à des pratiques conventionnelles ? Combien de maternités ferment pour des raisons de rentabilité économique ?

Vaccination versus vaccins.

Dans les colonnes du journal le Parisien du 29 juin, deux cents grands médecins ou responsables hospitaliers lancent un appel en faveur de l’obligation vaccinale. Ces responsables précisent avec justesse que « la vaccination systématique a permis d’éradiquer des maladies, telle la variole ». De plus, « la réduction du taux de couverture vaccinale de la population a entraîné la recrudescence de certaines maladies comme la rougeole ». La vaccination « vise la protection de la population, en particulier enfants, personnes âgées ou fragiles » et ainsi elle ne bénéficie pas uniquement à la personne vaccinée mais bien à l’ensemble de la population. Par ce geste, ils veulent combattre le discours antivaccination antiscientifique qui jette le discrédit sur la vaccination. Quoi de plus honorable, juste médicalement et scientifiquement, mais comment comprendre les diversités de politiques vaccinales par exemple entre différents pays ? Quelles en sont les justifications strictement médicales ? Sans polémiquer sur la vaccination car il faut bien être conscient des apports indiscutables de la celle-ci sur la santé publique, mais confondre vaccination et vaccins c'est comme confondre alimentation et aliment. Ce n’est pas parce qu'on est contre la « mal bouffe » qu'on est un imbécile et contre l'alimentation. La solution ne réside-t-elle pas dans l'éducation, pas dans la répression et l'obligation, non ?

Comment comprendre que certaines populations à risque dans des pays ou les règles de santé publique sont quasi inexistantes ne bénéficient pas de ces avancées médicales, même à titre payant ? Lorsque l’on observe les flux migratoires de populations mondialisées rapides, nombreuses et diversifiées, quelles sont les garanties d’innocuité offertes aux populations stagnantes et migrantes ? Vas-t-on un jour voir émerger les épidémies du 16^e siècle des conquistadors (migrants de cette époque) envers les populations natives au 21^e siècle ? épidémies, nettoyage ethnique, esclavage ont fait au bas mot 250 millions de morts sur le continent amérindien.

A ce titre, comment peut-on exiger une innocuité thérapeutique à l’ostéopathie en matière de santé publique lorsqu’on la dévalorise, la paralyse dans son évaluation si on n’applique pas la même rigueur à la médecine et la pharmacologie ?

et lui, le Pr Gherardi, c'est un abruti anti vaccination ou un professeur de médecine qui se pose des questions pertinentes ?

 Le Conseil d'État qui a rendu le 8 février 2017 une décision importante obligeant le ministère de la santé de prendre toutes mesures afin d’enjoindre aux laboratoires l’obligation de fabriquer les vaccins obligatoires (DTP), à ce jour rarement disponibles. Les 3 valences vaccinales ont été retirées du marché pour des raisons de sécurité sanitaires. A ce jour, les différents ministres de la santé successifs adaptent plus la loi aux laboratoires plutôt que d’obliger les laboratoires à respecter la loi.  

Le microbiote

Les antibiotiques c’est pas automatique comme dirait le slogan accrocheur sensé éradiquer non pas les microbes mais les mauvais comportements face à ceux-ci. Les antibiotiques éliminent jusqu’à 70% du microbiote intestinal, hélas sans action spécifique, or celui-ci «  joue un rôle-clé dans la physiologie générale. Il est impliqué dans l’apparition de maladies intestinales et extra-intestinales. » Harry Sokol, et de nombreux essais en cours (155 dans le monde) consistent à administrer les selles d’un donneur sain dans les intestins d’un malade. Cette technique, la transplantation du microbiote fécal (TMF), affiche un succès de 90% dans certaines pathologies comme la maladie de Crohn, les infections à Clostridium difficile et bientôt l’obésité. Cette TMF est à l’heure actuelle considérée comme un médicament, certaines instances européennes la considèrent comme une greffe. A l’issue d’un hygiénisme depuis Pasteur jusqu’à l’hyper hygiénisme du siècle dernier, si je comprends bien la merde devient un médicament, ce qui est un changement radical de paradigme face aux détracteurs de l’ostéopathie qui la considère comme de la merde (in)justement. Eh oui, autrefois rejetées, conspuées, éliminées, certaines déjections physiologiques deviennent injonctions thérapeutiques, les matières issues de notre fondement deviennent les fondements d’une nouvelle matière médicale. Comme l’eut dit William James, repris par l’essayiste Idriss J Aberkane, une innovation passe par trois phases : ridicule, dangereuse, et nécessaire.

Les perturbateurs endocriniens

Programme national de recherche sur les perturbateurs endocriniens

La règlementation existe concernant les perturbateurs endocriniens depuis 2009, néanmoins la définition exacte et unanime de ce qu’est un perturbateur pose encore soucis.

Cependant, la commission européenne a fini par adopter le 4 Juillet 2017 une définition

Controversée par certains états : « Nous regrettons que la Commission n’ait pas écouté la grande inquiétude du Danemark, de la Suède et d’autres, soulignant que les critères proposés exigent, pour pouvoir identifier un perturbateur endocrinien, un niveau de preuve jamais exigé jusqu’à présent pour d’autres substances problématiques comme les cancérogènes, les mutagènes et les reprotoxiques, précise au Monde Karolina Skog, la ministre suédoise de l’environnement. Cela ne reflète pas l’état actuel du savoir scientifique. Au total, ces critères ne remplissent pas le niveau de protection attendu par les co-législateurs. » (Horel 2017)

Même si certains essais chez l’animal ne présentent aucune équivoque, la relation néfaste chez l’homme reste encore mal définie. Après tout il suffit d’être un responsable élu ou très riche lobbyiste pour balayer d’un bras vengeur et autoritaire toute velléité de contestation possible au nom de la théorie complotiste.

100.000 substance présentes au quotidien dont très peu ont été étudié scientifiquement sur leurs potentiels effets négatifs sur le système endocrinien. Ce système, s’il est perturbé peut avoir des conséquences dramatiques et être à l’origine de nombreuses maladies.

Le sucre....

Autre poudre blanche, sirupeuse mais néanmoins nocive à des doses non létales.

La santé des français ne se résume pas à l’absence de maladies ou à la gestion de celles-ci. La problématique est bien plus complexe que ça. De multiples facteurs influencent notre état de santé par l‘intermédiaire de ses déterminants nombreux et variés. Vouloir réduire les intervenants de santé et les patients à des prescripteurs et des consommateurs dociles ne va pas résoudre les enjeux de santé publique qui émergent au XXIe siècle. Inclure les patients comme des acteurs de leur santé, respecter leurs choix thérapeutiques, les guider et favoriser l’éducation plutôt que la répression est une gageure de meilleur résultat.

Les paradoxes sont nombreux en matière de gestion managériale de la santé publique, et les collusions science/politique, porteuses d’influences, ne garantissent pas nécessairement le développement d’une santé publique pérenne et adaptée aux changements majeurs de paradigmes.

Non, l’ostéopathie n’est pas dangereuse lorsqu’elle est bien pratiquée, bien moins que des vendeurs de mort riches et influents. Espérons que les politiques de santé publique locales ou mondialisées prendront soin d’avantage des humains dans le court et le long terme.

Références

Colloque science politique. La place de l’ostéopathie dans le système de santé. Enjeux et perspectives. 29.11.2016.

Sous la direction d’Edouard Couty et Marie Mesnil. Edition de Santé et Presse de Sciences Po. Collection « Séminaires ». 2016.

Avis du conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes du 24 mars 2016 relatif à l’ostéopathie crânienne. (Avis CNO 2016-01)

HAS. Choix méthodologiques pour le développement clinique des dispositifs médicaux. Guide méthodologique. Rapport d’évaluation. Oct 2013.

Décret 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de l’ostéopathie

Jean-Marie Gueullette. Évaluation des médecines alternatives. Revue Études. Février 2013. n° 4182

D. Peters, « Is Complementary Medicine Holistic? », dans A. Vickers (dir.), Examining Complementary Medicine, Cheltenham, Stanley Thornes, 1998, p. 138-146.

T. L. Beauchamp et J.F. Childress, Les principes de l’éthique biomédicale, Paris, Les Belles Lettres, 2008.

P. Kemp, « Quatre principes éthiques » dans P. Kemp (dir.), Le discours bioéthique, Paris, Cerf, 2004, p. 110.

Grimaldi A. et al. Les maladies chroniques : vers la troisième médecine. O. Jacob. 2017.

Séverin Graveleau. 66 % des futurs et jeunes médecins souffriraient d’anxiété. Le Monde. 13.06.2017.

Marine Dessaux. Auto-médication, passage à vide et insomnies : l’inquiétant bilan de santé des étudiants. Le Figaro. 30.06.2017.

Reproduction et environnement. Communiqué expertise collective de l’INSERM. 14 avril 2011.

Stéphane Horel et Stéphane Foucart. Perturbateurs endocriniens : la France capitule. Le Monde. 04.07.2017.