1. Ostéo, placebo or not nocebo ? Placebo allegro !

L’escamoteur. Jérôme Bosch. 1475-1505.

L’escamoteur est un tableau de Jérôme Bosch représentant un illusionniste se jouant de la crédulité d’un dignitaire. L’illusionniste, vagabond, comme les ménestrels, bateleurs, bonimenteurs et autres barbiers-chirurgiens de l’époque représente le charlatan, incarnant artifices et autres tromperies.

Histoire

Bonimenteurs et vendeurs de poudre de perlimpinpin ou adeptes de médecine sulfureuse, la polémique enfle-t-elle encore ? Le placebo est-il un mythe ou une réalité ? Entre placebo-thérapie et charlatanisme, la frontière semble ténue. Mais qu’en est-il vraiment ?

Le mot placebo, « je plairai », apparaît dans les vêpres des morts dans la vulgate, traduction latine de la bible grecque de saint Jérôme en 391 (psaume 114). Il évoque la relation au divin dans le processus de guérison, ce qui fera dire à Ambroise paré : « je le pansai, Dieu le guérit ».

Au XVIe siècle, le placebo était utilisé afin de confondre les soi-disant « possédés » en leur présentant de fausses reliques « authentifiées » par le Vatican ; si ceux-ci réagissaient, leur possession ne pouvait être que simulation et imagination.

En 1784, Louis XVI nomma une commission présidée par Benjamin Franklin (Franklin B. 1785.), celle-ci composée de Lavoisier, Guillotin et Jussieu durent se prononcer sur les effets du magnétisme animal de Franz Anton Mesmer. Le terme d’imagination, plus que placebo fut utilisé, ce qui fit dire à l’un des fondateurs de l’académie de médecine (Virey 1811) : « On saura (...) concevoir que des pilules de mie de pain ont produit des effets merveilleux sur des personnes délicates. Mais, si l’imagination n’y est pas... »

Le mot placebo, apparaît dans le domaine médical dans la seconde édition du Motherby's New Medical Dictionnary en 1785 (Motherby G. 1785). Il y est défini comme « une méthode banale ou remède », puis dans le Quincy's Lexicon – Medicum (Quincy's. 1803), il est défini en 1803 comme « placebo, je plairai ; un épithète donné à tout remède prescrit plus pour faire plaisir au patient que pour lui être utile ». Voilà donc le rôle dévolu à celui-ci, plaire ! Fût-il futile et inutile.

Placebo, nocebo, kesako ?

Le placebo a atteint une responsabilité et une respectabilité scientifique puisque pratiquement toutes les études concernant des nouveaux « produits » pharmacologiques se font versus placebo (ou versus traitement de référence). Henry K. Beecher (Beecher. 1955) popularisa le concept d’effet placebo dans un article fondateur en 1955 dans lequel il estima la valeur de celui-ci à 35% avec de grandes variations selon les pathologies, allant de 15 à 60% dans la douleur.

Il faut néanmoins éviter de confondre deux choses bien distinctes.

Le placebo qui représente une substance neutre, sans effet thérapeutique avéré. Il existe des placebos purs (complètement neutre comme du sucre en poudre compacté ou une de l’eau plate parfumée ou édulcorée) et des placebos impurs, c’est à dire des produits n’ayant pas prouvé leur efficacité ou dont l’action est détournée de leur usage principal (Comme la vitamine C à haute dose hors pathologie avérée comme le scorbut).

L’effet placebo qui représente la différence entre l’effet attendu d’un procédé curatif avec l’effet réel produit par ledit produit. Si cet effet est positif on parle d’effet placebo, s’il est négatif on parle d’effet nocebo.

Le placebo pur, donc inerte, se défini comme un objet ou une procédure thérapeutique dépourvue d’activité spécifique. Le placebo impur, actif, représente une substance ayant une activité pharmacodynamique mais celle-ci reste inefficace dans la pathologie pour laquelle il est prescrit.

L’industrie pharmaceutique a-t-elle un intérêt à faire des recherches (et à les financer) sur un produit inerte ou plutôt se focaliser sur les effets pharmacologiques de leurs découvertes ? Cependant, en toute logique il est paradoxal de constater qu’un placebo pur, inerte, puisse provoquer un quelconque effet, fût-il placebo. Il est sous entendu que cet effet reste dans le domaine pharmacologique et pharmacodynamique incluant les relations doses-concentrations-effet.

« Le concept clé pour définir un placebo est celui d’une activité spécifique. » 
l’activité spécifique étant définie comme « l’influence thérapeutique attribuable uniquement au contenu ou au processus de la thérapeutique » (Shapiro. 1978).

On voit ainsi, dès le début, que la notion de placebo est inhérente à l’activité pharmacodynamique donc aux thérapeutiques pharmacologiques. Le terme d’effet placebo n’est-il pas présent avec les essais thérapeutiques pharmacologiques randomisés ?

Néanmoins, il fait bien entendre que cet effet est un changement clinique : « le changement d’état clinique produit par l’administration d’un placebo ». (Shapiro. 1961).

Selon les psychiatres français Delay et Pichot : « L’effet placebo est constitué par les modifications objectives ou subjectives de l’état du sujet auquel a été administré le placebo ».

« Par extension l’effet placebo est, lors de l’administration d’une drogue active, la différence entre la modification constatée et celle imputable à l’action pharmacodynamique de la drogue » (Pichot. 1961)

Force de la conviction

L’effet placebo c’est ce qui vient s’ajouter au strict effet pharmacologique ou thérapeutique technique. Comment la suggestion peut-elle déclencher une réaction concrète dans le cerveau et dans le corps (production d’un neurotransmetteur, hormone ou composé chimique) ?

« Dans des conditions particulières, un produit inerte (ou une actions soit disant dépourvue d’effet) peut arriver à provoquer un véritable tour de force : améliorer la santé de quelqu’un qui pourtant ne se plaignait de rien ! » (Lemoine. 1996)

L’attente de l’effet, les espoirs de guérison provoquent motivation et changement de comportement du malade. Le malade s’engage dans des comportements facilitant le soin, comme l’observance de la posologie, le temps impartit aux soins, l’investissement financier, une meilleure hygiène de vie (Rotter 1966)

Ces attentes provoquent un sentiment d’auto-efficacité, développent la croyance de ses propres capacités de prise en charge (Bandura 2007)

Certaines régions cérébrales sembles impliquées comme le cortex préfrontal siège de nos intentions et de nos attentes. On fait croire à des sujets (Peter krummenacher) qu’un appareil va soulager leur douleur, mais en fait il s’agit d’une stimulation magnétique transcrânienne de la zone frontale. Si on stimule le cerveau pour inhiber cette zone (stimulation magnétique transcrânienne) faisant obstruction à nos croyances envers les bienfaits du traitement, l’effet placebo ne marche plus et les effets inhibant la douleur ont disparu.

Ce qui a été fait c’est de déconnecter temporairement la zone de représentation des effets anti douleur, mais pas d’inhibition d’une zone déclenchant la douleur.

Gelules, globales et autres artifices

Les gélules sont jugées plus efficaces si elles sont bicolores, les cachets bleus marchent bien pour calmer, les gros cachets sont meilleurs que les petits, ceux qui coutent plus cher sont plus efficace aussi. L’injection faire par le médecin fonctionne mieux que celle faite par une machine ou une infirmière.

En matière commerciale, certains facteurs ont une forte influence comme le nom du médicament ou son prix (Waber 2008)

Une méta analyse (Jonas WB. 2015) issue d’une revue de littérature systématique des études allant jusqu’en janvier 2015 montre une différence significative entre des procédures chirurgicales invasives réelles et des procédures chirurgicales simulées (avec effraction cutanée ou endoscopique) pas tant sur la douleur post opératoire mais sur les effets digestifs (reflux, perte de poids). Néanmoins, l’effet spécifique des procédures réelles s’efface dans les études à fort effectif (supérieur à 100)

L’effet placebo (Colagiuri. 2015) est significatif dans la douleur, l’anxiété, les troubles parkinsoniens, et certaines procédures chirurgicales.

Certains variants génétiques dans les voies de synthèse des opioïdes, de la dopamine, des endocannabinoïdes et la réactivité à l’effet placebo semblent prometteur dans la modulation des ces effets.

Victimes du placebo : hystéros ou blaireaux ?

Peut-on prédire l’effet placebo ? bien évidemment non. Ni les hystériques ni le niveau intellectuel n’intervient dans la sensibilité à l’effet placebo.

Il n’existe pas de profil type de thérapeute placebo inducteur, l’efficacité dépend en grande partie des aspirations du thérapeute envers une maladie ou un type de patient, de ses compétences, son savoir être. Le thérapeute ayant une aisance relationnelle avec les adolescents (il doit avoir le swag…) les soignera mieux que celui qui n’aime pas les enfants et préfère le soin gériatrique. Un thérapeute rassurant ou angoissant n’aura pas les mêmes données sur la prise de tension artérielle chez l’hypochondriaque. Va-t-on ainsi lui prescrire à vie des anti hypertenseurs ?

Le fait d’être une jeune ostéopathe, jolie et douce aura-t-il plus d’effet positif sur la prise en charge d’un bébé que le fait d’être un ostéopathe à la voix grave carrure rugbyman ? Sur la technique de prise en charge, la compétence ou la réalité thérapeutique objective, clairement non ; par contre sur les effets placebo induits, probablement oui.

Reste aux parents, lors de leur choix d’un thérapeute, de se garder ne pas tomber dans la caricature…

L’instinct maternel et la production d’ocytocine (l’hormone de l’attachement) sont-ils une variable uniquement féminine ?

La France est le leader mondial de la prescription, de la consommation et du stockage de psychotropes.

Les médecins sont de bons cliniciens, l’enseignement hospitalier est excellent mais la thérapeutique reste le parent pauvre de la médecine, hormis la chimie. La thérapeutique est du domaine du quotidien et du relationnel de proximité.

Les patients aussi doivent comprendre que tout n’est pas dans la chimie, ni dans la manipulation miracle, certes la chimie, la pharmacologie sont des sciences mais la physique aussi, de même que la psychologie, la culture et l’environnement ; et considérer l’humain c’est prendre en compte toutes les facettes de son être, et ça n’a rien d’une considération de bobo ou d’écolo. L’humain est complexe, c’est à dire qu’il faut considérer toutes les échelles en interaction : moléculaires, cellulaires, cérébrales, psychologiques et sociales nécessitant des compétences particulières à chaque échelle. Les compétences de certains scientifiques dans chaque domaine apportent une pierre de plus à l’édifice affinant la compréhension de l’humain. Ce n’est pas gagné dans l’encadrement corporatiste actuel du patient.

Le médicament peut apparaître parfois comme un objet transitionnel, cet objet donné par l’autre bienveillant et rassurant, (maman fait le relai du médecin) est sucé, avalé, tel un bonbon sucré sinon comment pourrait-on s’étonner du sucre ajouté dans certains médicaments dès la prescription pédiatrique ?

En ostéopathie, que dire de la consultation chez le « stopopathe » des petits contents de monter sur la table électrique, avec maman aimante à ses cotés, susurrant des paroles rassurantes à l’oreille du titi.

Comment oublier doudou lors de la consultation ? Pourquoi ne pas commencer par soigner doudou ?

Il ne s’agit pas de tomber dans l’infantilisme « gaga » à outrance, mais de verbaliser en termes choisis, le déroulement de la séance faite aux enfants tout en respectant leurs angoisses potentielles et favoriser l’émergence de la guérison grâce à cet objet transitionnel.

La maladie peut être vue comme une blessure narcissique, voire un châtiment divin devant être culpabilisé avant d’être expié. Le personnage intermédiaire entre soi et la divinité vengeresse, sacralisé, expiateur, tout puissant inquisiteur « scientifique », joue un rôle important dans le déroulement inconscient de la guérison.

Explication ou compréhension du phénomène

Endomédicaments

Quels peuvent être les effets réels lié à cet effet placebo ? Il est du à la présence d’endomédicaments présent dans le corps qui vont être libérés.

Par exemple, la dopamine libérée chez les parkinsoniens avec traitement placebo, vérifié au Petscan. Idem pour les endomorphiniques naturels libérés par le cerveau lors de l’administration d’un placebo d’anti douleur.

L’effet placebo c’est fabriquer des substances naturelles censées soigner les atteintes pathologiques corporelles. Le champ classique du placebo est la douleur et l’insomnie.

« Toutes les maladies répondent au placebo (excepté le coma dépassé) » Patrick Lemoine.

La majoration des effets placebo permet la réduction des doses médicamenteuses tout en maintenant une efficacité thérapeutique correcte. (Doering 2012)

L'appariement d'un placebo et d'un agent pharmacologique peut aboutir à des résultats de traitement satisfaisants en combinaison avec une dose plus faible de médicament.

L'effet de la puissance. Placebo symbole ou efficacité symbolique ?

Dans le placebo, c’et le règne du doute, « l’ultime part d’irrationnel en médecine, à la croisée des chemins entre pharmacologie, psychologie et magie, entre science et irrationnel » (Lemoine. 1996)

En 1949, Levi-Strauss (Levi-Strauss 1958) parlera d’efficacité symbolique pour expliquer l’efficacité d’une cure chamanique.

De même François Roustang (Roustang. 2000)
évoque la relation humaine subjective dans le fait de prescrire.

« Le placebo est bien une gélule, une pastille, une pilule. Il est cela, mais donné par une main humaine à un corps humain »

Le symbolisme est présent chez de nombreux auteurs. La subjectivité est au centre du dispositif maladie-médecin-malade.

Brody (Brody. 1982) écrit clairement que « l’effet placebo est la modification de l’état du malade attribuable à la valeur symbolique de l’intervention thérapeutique. »

Décrit comme effet indésirable ou secondaire, parfois en dehors des propriétés pharmacologiques attendues. Le physiologiste Stewart Wolf dit en 1959 : « L’effet placebo est un effet thérapeutique ou un effet secondaire attribuable à un traitement, mais qui n’est pas un effet supplémentaire propre à ses propriétés pharmacodynamiques ou spécifiques »

Selon Shapiro, le placebo peut être utilisé avec ou sans la connaissance du fait qu’il en soit un. : « Un placebo peut être utilisé en sachant ou sans savoir que c’est un placebo. Il peut s’agir d’un traitement donné avec la conviction que ce n’est pas un placebo, alors qu’une évaluation objective confirme qu’il l’est en réalité. » (Shapiro. 1997)

Le relationnel thérapeutique prend ici toute son importance. La conviction du thérapeute et la confiance du patient prennent toute leur valeur dans la guérison et l’amélioration des symptômes présentés.

« Un bon médecin est un médecin convaincu de ce qu’il fait, optimiste, bienveillant mais pas neutre. » Patrick Lemoine.

Sa conviction induit la conviction du patient qui va fabriquer des endomédicaments.

Il faut que la médecine garde son potentiel magique sans que la magie soit aux mains des magiciens. La conviction du médecin et la foi en ce qu’il croit sont les ingrédients d’une bonne thérapeutique.

La voie médicamenteuse orale, symbolique du « médecin-médicament » selon Balint, telle l’hostie symbolique du corps du christ, nécessite croyance et soumission à la prescription.

« Le médecin peut être à la fois une mère, nourricière et protectrice, et un père, rival dangereux et puissant, sur qui transférer ses affects infantiles. » (Lemoine. 1996)

Médecine ritualisée

Coté patient, le fait de recevoir des médicaments ou des traitements bien présentés et « jolis » seront mieux tolérés et plus efficaces, alors pourquoi serait-il scandaleux de favoriser ce levier ? Louables s’il est utilisé avec parcimonie en toute connaissance de cause, dans un esprit éthique car face à la maladie, n’importe quelle personne sensée s’accrochera à vos dires paraissant les plus innocents.

Les plus brillants et intelligents peuvent gober les arguments d’un charlatan.

D’après Claudia Carvalho (Carvalho. 2016), l’interaction avec un médecin, une infirmière, le fait de prendre des pilules, tous les rituels de notre système de santé font réagir le corps. La conviction du médecin transférable au patient fait que le placebo agit et favorise l’émergence d’effets positifs. Mais le fait d’être conscient de recevoir un placebo et d’être soulagé en est toute autre.

Une centaine de participant lombalgiques ont été sélectionnés et séparé en deux groupes, le premier recevant des anti-inflammatoire (AINS) classiques, le deuxième recevant le même traitement avec un placebo déclaré et énoncé clairement comme tel (open-label placebo). Le traitement est donné durant 3 semaines, puis 3 semaines supplémentaire avec placebo.

Le pourcentage de soulagement fut de 16% dans le premier groupe, mais de 30% dans le deuxième. Si la croyance peut jouer dans l’effet placebo, le rituel généré dans le soin aurait aussi un effet placebo. La prise en charge réduit le stress et sa conséquence sur d’autres symptômes comme la douleur.

Autre hypothèse avancée, le conditionnement thérapeutique, c’est à dire l’habitude des rituels appris dès l’enfance, comme le triptyque : docteur = médicament = soulagement serait supérieur au fait de savoir consciemment que le traitement est placebo.

L’effet placebo serait ainsi produit sans tromperie ni ruse thérapeutique.

Gotzsche (1994) a pu écrire dans The Lancet : « Une pilule de lactose a une action plus marquée chez des personnes ayant déjà réagi favorablement à la prise d’une benzodiazépine que chez celles qui n’en ont jamais pris ».

De nombreuses études (Vijapura. 2016) sur la médication des états dépressifs montrent que plus de 80% des effets peuvent être attribués à des effets non pharmacologiques comme la prise de décision, la communication du prescripteur, l’alliance thérapeutique, les espérances des patients et la fréquence des relations thérapeutiques.

La communication correcte faite aux patients, (Van Vliet. 2016), l’écoute et la considération de leurs attentes, la démonstration d’empathie, la présentation des informations précises procédurales explicitées et comprises, permettent aux patients d’auto-maitriser, d’avoir un auto contrôle de leurs sensations, de développer leur auto efficacité.

Remise en question de l'effets, pas des effets. Biais des mesures

Selon (Kienle et Kiene, 1997), l’effet placebo serait couplé à différentes manifestations comme l’amélioration spontanée de la maladie, la régression à la moyenne statistique, certains biais dans la réalisation des études, des réponses de complaisance, etc ; allant jusqu’à douter de son existence.

Plusieurs phénomènes interviennent dans les effets constatés, qu’ils soient perçus au sein d’une étude randomisée ou d’une consultation de ville. (Kleist 2006)

Le paradoxe de Simpson : (rien à voir avec Homer)

L’analyse des sous groupes peut donner des facteurs de confusion qui perturbent les résultats finaux d’une étude.

Dans les statistiques présentes, le traitement A marche mieux que le traitement B pour les petits et les gros calculs, néanmoins, le traitement B est meilleur. Le facteur de confusion est la taille du calcul dans le calcul, de plus, le traitement A est donné plus souvent sur les gros, et le B sur les petits ; d’ou l’homogénéisation des groupes par une randomisation.

Le paradoxe de Rogers

Dans les pays industrialisés on parle souvent de médecine préventive, en fait il s’agit la plupart du temps de médecine détective en ce sens que l’on détecte plus précocement une maladie avant qu’elle n’affecte gravement l’état de santé plutôt que de faire réellement de la prévention. Si on fait de la prévention en matière de santé publique, c’est que l’on connaît les causes d’une pathologie et on s’acharne à les supprimer avant que la maladie n’apparaisse ; ce qui finalement n’a rien de médical lorsqu’on évoque des facteurs environnementaux ou comportementaux. Si on y réfléchit bien, le maraîcher bio est bien plus un acteur de notre santé préventive que le chirurgien pratiquant une exérèse tumorale au dernier moment, même si au demeurant cet acte nous sauve la vie.

Lorsqu’on améliore la détection d’un cancer, ou si l’on abaisse le seuil de pathogénicité d’une maladie, on fait migrer des personnes autrefois considérées comme limite mais non-malades vers le groupe des malades. On améliore ainsi la durée de vie moyenne du groupe des malades car on y inclut des gens bien moins malades et de même pour le groupe des gens bien portant en y enlevant les personnes limite. C’est le paradoxe de Rogers (Feinstein 1985).

On peut ainsi pratiquer ce qu’on appelle un « changement de stade » ce qui améliore les statistiques mais pas forcement l’état des malades. Les chiffres de la baisse du chômage en France ne sont qu’une kyrielle de changements de statut de futur ou ex-demandeurs d’emploi devenus stagiaires à 500 euros mensuels sortis des bases de données.

En cancérologie, le changement de stade opéré par la détection précoce augmente la durée de vie après le moment du diagnostic (on parle de déplacement du temps zéro). Le critère de « survie à 5 ans » est grandement amélioré, et tant mieux, mais a-t-on pour autant augmenté la durée de vie globale de l’individu ? Une mesure pertinente serait de déterminer l’âge moyen constaté à la mort due au cancer en fonction du diagnostic trouvé et de la population donnée. A-t-on évalué la progression du nombre de cancers pédiatriques au cours des 50 dernières années ? A-t-elle baissée ou augmentée ?

La régression à la moyenne :

L’inclusion des sujets avec des valeurs très élevées ou très basses dans un groupe modifie la valeur moyenne après traitement. Ce qui n’a aucun rapport avec les résultats réels.

L’effet Hawthorne :

Le fait de participer à une étude fait que les sujets sont d’autant plus motivés. Perçu comme un privilège, les sujets peuvent ainsi majorer les résultats de ce qui est étudié (même le placebo), pour « faire plaisir » aux expérimentateurs.

Le pendant de cet effet est l’effet Lessebo :

Le fait d’être susceptible de se retrouver dans le groupe placebo (alors qu’on n’y est pas), minore les effets du traitement.

« La réponse placebo est la réduction de l’un des symptômes à la suite de la perception par le sujet des facteurs liés à l’intervention thérapeutique ».(Vase et al. (2002)

Le paiement

Autrefois, dans le « je plairai » du placebo, psalmodie à Dieu, paiement comptant au seigneur et à l’ineffable, à l’inconnu, pour le souffrant redevable afin qu’il soit soignable et guérissable s’est commué en émoluments sonnants et trébuchants, chers à l’analysant, venant médier la relation avec l’infortuné analysé. En quelques siècles, nous sommes passés du confessionnal au phénobarbital, de la crise mystique à épileptique, du Dieu au médicamenteux faisant l’infortune du clergé et la fortune opportune des labos médicaux.

Le tiers-payant peut-il avoir des méfaits ? Les médicaments ne coutent plus rien, les médecins non plus, ainsi perdent-ils de leur valeur ? La généralisation de la gratuité comme la généralisation de la façon de traiter, c’est se fourvoyer sur la subjectivité et l’individualité de l’humain. Loin de moi l’idée de dire que les médicaments ou les médecins n’ont plus de valeur, mais peut être est-ce le bénéfice attendu des thérapeutiques comme des thérapeutes qui perdent de leur valeur. Les grands perdant sont et seront les patients…et les comptes de la sécu !

Les patients CMU posent des « lapins », les AT ne rentrent pas dans les études scientifiques, pourquoi ? Parce que la non-guérison peut représenter un bénéfice secondaire, un statut à part, opposable juridiquement lors d’un procès. Il ne s’agit pas de dire que les salariés sont des « tire au flan » mais que conserver son statut de malade, peut avoir du sens (pour le patient) parce qu’il n’a pas d’autres ressources, d’autres actions possibles face à une entité administrative, étatique, professionnelle avilissante.

C’est une image de l’effet nocebo. J’ai le souvenir de remplacement kinésithérapique, il y a des années, ou des patients en AT, étaient suivis depuis des années pour une entorse de cheville, venant au cabinet avec béquilles, 2 ans après le traumatisme !

Rassurez-vous ils allaient bien, étaient confiants, contents des soins mais jamais améliorés au point de reprendre leur travail deshumanisant.

Quels sont les métiers pour lesquels il y a le plus de troubles musculo squelettiques (TMS) ? Ceux pour lesquels la marge de manoeuvre est la plus faible, pas forcement les plus stressants.

La suggestion

Le contexte joue-t-il plus que le traitement donné ? Pour cela Thomas 1987 a suivi 200 personnes atteintes de maladies fonctionnelles et les a répartis en 4 groupes selon les critères suivant consultation positive (diagnostic bien posé et sûr, thérapeutique affirmée et confiante) ou négative (diagnostic hésitant, thérapeutique peu assurée) en donnant soit du placebo, soit rien du tout.

Après deux semaines de suivi, les résultats sont non-significatifs dans la différence placebo/rien mais montrent un taux de 64% d’amélioration dans le groupe consultation positive contre 39% dans la consultation négative.

L’objet placebo n’est donc pas utile à l’effet placebo mais bien plus au contexte, on parle donc d’effet contextuel.

L’effet contextuel

Roustang : « il ne peut être compris si on le considère isolément » 

« Il rassemble en un seul geste nombre de paramètres » 

L’expérimentation et son contexte vont interférer avec le processus étudié ; le médecin, le malade et le médicament et l’interaction entre les trois ne sont pas en totale indépendance ; c’est la notion de tiers-inclus. Les phénomènes mis en évidence sont-ils reproductibles et extrapolables dans d’autres contextes ? (Hrobjartsson 1996)

On doit bien distinguer deux types de conduites thérapeutiques, celles des essais cliniques et celles du cadre clinique (en cabinet médical). Tout nouveau « produit » fait l’objet d’une étude approfondie sur ses effets thérapeutiques et les limites de ceux-ci dans un cadre bien précis de cette étude. La sélection des sujets, leur inclusion et leur exclusion, la randomisation, les calculs statistiques, etc.. tout ceci comparé à un placebo ou un traitement de référence. Les industriels fabriquant le « produit » ont pour seul objectif de démontrer l’efficacité spécifique de celui-ci dans un cadre précis, les effets non-spécifiques sont évalués mais en aucun cas recherchés. Certes un peu caricatural mais le temps des laboratoires tenus par un « Pasteur » lui-même chercheur et directeur est révolu ; on raisonne à ce jour en terme de marché et les directeurs de labo on plutôt fait HEC. Dans ce cadre d’essai clinique, l’effet constaté dépend du produit donné et du contexte de l’essai clinique.

Dans un cadre clinique, celui du médecin de ville, l’effet constaté dépend du produit mais aussi de nombreuses choses dépendant du contexte de la consultation.

Nous avons bien, le même produit créant des effets spécifiques et des effets liés au contexte de délivrance qui diffèrent grandement et donc ayant des potentialités différentes (favorisées ou aggravées) en matière d’efficacité globale sur l’état de santé.

Il existe donc des effets placebo liés au contexte de l’étude et d’autres effets placebo liés au contexte de la consultation de ville.

Appelez-le placebo ou nocebo mais il serait plus sage de parler « d’effet contextuel ». En quoi le sujet serait-il plus sujet au placebo lors de la consultation de médecine générale et plus sujet au nocebo dans l’essai clinique ?

Dans l’essai clinique :

L’effet blouse blanche, le fait d’être sélectionné et de participer à une étude clinique, l’effet Hawthorne et lessebo, les biais de l’étude (paradoxe de Simpson, biais d’inclusion, d’exclusion, de publication, la régression à la moyenne, la puissance et le niveau EBM) jouent un rôle important dans l’apparition des phénomènes placebo et contextuels. Certains auteurs parlent même d’études tronquées voire faussées et bourrées de conflits d’intérêts. Intérêts commerciaux et promotion de produits, facteurs d’impact pour les chercheurs, népotisme voire sexisme, conservatisme, éditions généreuses et peu regardantes sur certaines publications ; l’adage publish or perish est de mise en méthodologie de recherche. (Ioannidis 2005)

Dans la consultation clinique :

Le rituel thérapeutique (ancré depuis le jeune âge),

le conditionnement du soin,

les voies d’administration,

le personnel soignant (infirmière ou médecin, jeune ou vieux, professeur ou interne)

l’objet « médicament » ou thérapeutique (couleur, forme, odeur, etc..),

le lieu du soin (cabinet « joli » décoré ou sobre),

les croyances du patient et du thérapeute,

l’empathie,

les personnalités de chacun,

la relation thérapeute-malade, le transfert et le contre transfert avec les projections de chacun vers l’autre et les stratégies mises en place (défense, confiance, défiance),

le handling et le holding (selon Winnicott chez les enfants),

tous ces phénomènes viennent grandement interférer avec les résultats.

Qu’entend-on par absence de traitement lorsque l’on sait que l’annonce d’un diagnostic, la prescription d’examens complémentaires, peut être thérapeutique en soi ? Qui n’a jamais eu un patient qui va beaucoup mieux après avoir pris rendez-vous ? Effet rassurant ? Quid des groupes non traités » qui sont quand même évalués au sein des études cliniques, voire mieux suivis qu’en cabinet ?

Effet placebo ou effet de la prise ?

L’effet placebo est plus important si le dispositif (placebo) est inclus dans une consultation plus longue et plus empathique (Kaptchuk 2006)

Dans l’asthme (Wechsler 2011), les paramètres ressentis sont meilleurs après fausse acupuncture et placebo de vasodilatateur bronchique mais n’ont aucune efficacité sur des EFR contrairement au traitement actif. Le volume d’expiration maximale est réduit par rapport au traitement conventionnel, néanmoins, la perception subjective de l’amélioration cliniques et quasi identique entre les différents traitements.

Les effets du placebo sont des phénomènes d’ordre psychobiologique attribuables au contexte thérapeutique. Ils peuvent être puissant en tests de laboratoire et en pratique clinique même si le placebo n’est pas directement délivré. La promotion des effets placebo est à privilégier en pratique clinique courante afin de potentialiser les traitements (Finniss 2010).

Règles éthiques

L’objet placebo est utilisé dans les études cliniques contrôlées, le consentement éclairé est exigé de la part des autorités sanitaires, ce cadre bien défini et expérimental n’est que provisoire afin de conduire à des pratiques courantes assurées et consensuelles (les guides de bonnes pratiques issues des conférences de consensus). Cet objet placebo est caduc lorsque l’on étudie plus précisément « l’effet placebo » et que l’on met à jour les effets contextuels. La « tromperie » que l’on reproche aux ostéopathes et plus généralement aux médecines complémentaires, l’amalgame soignant-charlatan depuis le moyen âge illustré par Jérôme Bosch en ce début d’article, sont caduques car ils ne dépendent pas de l’objet thérapeutique, quel qu’il soit, que je manipule, que je donne des granules ou des globules, mais bien du contexte de la relation. Ces effets contextuels de la relation ne sont-ils réellement que tromperies, billevesées, fariboles et balivernes au détriment du malade discrédité, ridiculisé ?

« S’il n’y a jamais adéquation parfaite entre les résultats obtenus dans des conditions expérimentales sur l’animal ou le patient volontaire et ceux que les praticiens observent tous les jours dans leur cabinet, n’est-ce pas parce que dans le traitement interviennent d’autre facteurs, des facteurs davantage subjectifs, extrapharmacologiques pour tout dire, issus de la rencontre, heureuse ou non, de deux subjectivités, unies dans un commun combat contre la maladie ? » (Lemoine. 1996)

« Est-il tellement humiliant pour un médecin de reconnaître que son « bon » traitement physique ou chimique a agi, au moins en partie, pour des raisons psychosociologiques ? Est-il vraiment déshonorant pour un patient de réaliser que sa guérison n’est pas entièrement liée à l’action pharmacologique du médicament mais tient, aussi, à la confiance qu’il a dans son médecin ? » (Lemoine. 1996)

« Il s’agit d’admette que tout n’est pas quantifiable, que certains résultats échappent à la science, que les médecins et leur malades ont, dieu merci, des comportement et des attitudes qui en sont pas complètement dictés par la rigueur pharmacologique, mais davantage par l’espoir de réveiller les forces internes de guérison supposées gésir en chacun de nous » (Lemoine. 1996)

Comment se prétendre scientifique en occultant volontairement le placebo et valorisant des résultats flatteurs ?

Dans l’ajout de thérapeutiques appropriées, justifiées et bien menées, dans le cadre du soin des maladies « fonctionnelles », la complémentarité est de mise afin de potentialiser la guérison. On peut réellement parler de guérison si on potentialise les effets contextuels, les effets spécifiques (médicamenteux ou non), les croyances des patients et celles des soignants, dans une relation de confiance plus que de défiance. L’humilité et la curiosité sont les devoirs du thérapeute face à notre ignorance car celle-ci est bien plus grande que nos connaissances (Stuart Firestein).

Haro sur l’égo plutôt que sur le placebo et l’ostéo et placebo fortissimo !!

Références

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