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17 Oct

L’accompagnement thérapeutique en clinique ostéopathique

Publié par francois delcourt  - Catégories :  #recherche et développement, #Biomécanique, #Ostéopathie

Rembrandt. La leçon d’anatomie du docteur Nicolaes Tulp. 1632. La Haye, Cabinet Royal de Peintures Mauritshuis

Rembrandt. La leçon d’anatomie du docteur Nicolaes Tulp. 1632. La Haye, Cabinet Royal de Peintures Mauritshuis

Ceci est une retranscription d’un accompagnement clinique au cours d’une séance d’ostéopathie. Je rentre dans le box clinique, après avoir salué et m’être présenté, je vais m’asseoir au bureau afin de consulter le dossier et laisse l’étudiant finir son bilan (il est dans la région crânienne).

La patiente est une femme d’environ 70 ans, venant pour des symptomatologies à type de gonalgies à gauche et de cervicalgies récidivantes. Elle est suivie médicalement sans pathologie particulière mise à part une hypercholestérolémie traitée depuis des années. Les examens complémentaires ne présentent rien de probant si ce n’est une atteinte arthrosique rachidienne moyenne et généralisée. Le suivi thérapeutique ostéopathique en cours s’est fait sur 5 séances à ce jour. La présentation du dialogue est sous forme de script, les didascalies sont en gras italique. 

Enseignant

Je m’interroge sur la progression de la thérapie ostéopathique sur ces quelques séances déjà faites. Le thérapeute est bien loin d’être un mauvais élève, il a validé avec brio son autonomie en intervention clinique face à des patients externes. Je connais ses capacités donc je lui fais confiance quant à la connaissance du dossier de la patiente. L’interroger sur les détails de ce dossier ne ferait que démontrer ses capacités mémorielles, en aucun cas thérapeutiques. Imaginons un ostéopathe confirmé connaissant l’histoire de vie complète de tous ses patients….

Mon intervention se limite à de l’accompagnement thérapeutique et/ou diagnostique si elle me semble nécessaire à ce jour. Je centre mon intervention sur l’intérêt d’une bonne évolution à la fois clinique et ostéopathique du patient (son état de santé est au centre du dispositif) sans pour autant oublier que le thérapeute est en apprentissage.

Ce qui fait que, sauf en cas de danger majeur, je ne me substitue pas à lui afin de traiter la patiente car cela aurait un effet pédagogique dévastateur, contre productif et humiliant (surtout devant la patiente).

comment va l'évolution clinique ?

Thérapeute

Pas mal, j’ai mis des pourcentages sur les critères de jugement depuis la prise en charge pour voir l’évolution au fur et à mesure des séances, l’évolution est plutôt positive. 

Il a, en effet, pris l’initiative de faire des statistiques simples et succincte pour visualiser l’évolution clinique.

Enseignant

Tu trouves quoi aujourd’hui dans la région cervico-céphalique ? 

Thérapeute

Je retrouve une zone ptérique gauche et une base médiane en dysfonction sur plusieurs items, une zone des piliers internes avec un bon MRT frontal, par contre l’occiput est toujours pareil : peu de MRT et peu compliant par rapport à son environnement, en fin de séance, ça va bien mais quand je reteste la séance suivante, ça revient.

L’espace C0C1 reste toujours raide et fermé et peu mobile coté gauche.

J’ai des pertes de mobilité sur la partie thoracique haute à gauche et la zone thyroïdienne et antéro-latérale du cou.

Les cervicalgies et les gonalgies avaient disparues pendant les vacances mais sont revenues depuis peu.

Ça tombe bien que tu sois là, du coup, je repars sur le crâne avec les mêmes dysfonctions

Est-ce que j’aurais du rester au crâne ? Car je suis allé voir d’autres zones corporelles, les zones de plaintes et de douleurs changent tellement. L’ostéopathie palliait un peu la prise de médoc mais là depuis le retour de vacances, ça revient de plus belle. 

Enseignant

Donc les zones traitées ne seraient qu’adaptatives ? Et tu ne sais plus par où commencer ? De toutes façons, en ostéopathie on ne s’intéresse pas à la douleur comme axe de traitement. Là, tu as quoi dans la région de l’occiput ? 

Thérapeute

J’ai une info sur la zone occipitale supérieure, l’écaille, dans la forme, et en prise fronto-occipitale, ça plonge vers l’œil gauche

Enseignant

Tu as testé ou traité la zone de l’œil gauche ?

Thérapeute

Non, je n’ai pas regardé. 

Enseignant

Alors vas-y. Premièrement en standard puis en aisance, essaie de voir comment s’organisent les yeux dans leurs orbites respectives, de manière non comparative

Thérapeute

A gauche, l’état d’équilibre de l’œil plonge en profondeur vers la partie postérieure, vers l’occiput à gauche.

Enseignant

Et les compliances de la zone orbitaire ?

Thérapeute

J’ai une perte à droite avec la branche montante maxillaire et la racine du nez, et j’ai du mal à décompresser à gauche.

Enseignant

OK, tu as donc une influence plutôt face à gauche et occipitale postérieure à gauche ?

Thérapeute

Oui exactement

Enseignant

Et dans la région occipitale ? Tu as quelles infos ?

Thérapeute

Peu de MRT de la zone occipitale et peu de compliances en ouverture sur l’écaille occipitale.

Enseignant

Et en céphalique caudal ?

Thérapeute

Pareil, plus de perte à gauche. La forme de l’écaille est plus bombée à gauche qu’à droite.

Enseignant

Ok prend l’œil gauche d’une main et place ton autre main sur l’écaille à gauche, regarde si tu as une attraction de ta main occipitale vers l’avant.

Thérapeute

L’info reste sur la zone occipitale et elle a fait une chute sur l’occiput il n’y a pas longtemps. La zone reste bombée, informante et très rigide et comme très « dense ».

Enseignant

OK, essaie de voir si ta sensation occipitale à gauche reste la même en travaillant à partir de l’œil gauche. On ne sait jamais lequel influence l’autre donc, met en état d’équilibre l’œil et voit ce qui se passe pour l’occiput et inversement.

Thérapeute

L’œil récupère mieux apparemment.

Enseignant

Et derrière ?

Thérapeute

Aussi, plus net sur l’occipital et moins sur l’œil alors que quand j’essaie avec l’œil je l’avais mais la récupération n’est pas la même et je repars sur la zone C0C1. Mais j’ai déjà travaillé cette région.

Enseignant

Sauf que tu ne l’as pas traité par rapport à l’œil.

Thérapeute

Pas du tout, non

Enseignant

Alors essaie, l’influence de l’œil va informer la zone cervicale haute et donner des névralgies de type Arnold ou des céphalées de tension et rigidifier la région cervicale haute. Je vois que madame porte des lunettes. As-tu posé la question sur le suivi ophtalmo ?

Thérapeute

Oui, la vision est bien corrigée récemment, mais elle va se faire opérer de la rétine à droite dans quelques mois. Elle souffre d’un décollement rétinien.

L’étudiant travaille….

Enseignant

Ça lâche ?

Thérapeute

C’est mieux, j’ai la sensation que je suis attiré vers la zone du pilier externe du frontal gauche.

Enseignant

Tu avais aussi une influence latérale, pas qu’une attraction tissulaire en profondeur.

Thérapeute

Oui, c’est ça

Enseignant

Alors, garde trois doigts sur l’écaille occipitale avec ta main postérieure et met un doigt sur la mastoïde avec le pouce dans le CAE dans l’axe de l’apophyse pétreuse. Soit attentif à la recherche de l’EET et cherche un contre appui sur la voute opposée avec ton appui thoracique. Avec ta main antérieure, contrôle l’œil avec les trois derniers doigts et contrôle le pilier externe et la grande aile sphénoïdale dans la zone ptérique gauche.

Essaie de jouer sur l’EET et l’aisance avec toutes ces zones en même temps

Thérapeute

Tout en travaillant.

C’est beaucoup plus facile

Enseignant

Contrôle l’ouverture buccale, de façon à ne pas être influencé par le contact dentaire.

Thérapeute

Ça part un peu vers la mandibule, maintenant.

Enseignant

Regarde si ton influence est majeure sur la partie postérieure ou plutôt antérieure. En gros des zones intra osseuses occipitale ou plutôt faciale.

Thérapeute

J’ai toujours une grosse influence de la face.

Enseignant

Ok lâche derrière et regarde par rapport à frontal, piliers, zygoma, grande aile sphénoïdale et maxillaire, en gros fait le tour de la zone orbitaire gauche.

Regarde aussi la zone temporale gauche si elle a une grosse influence aussi. En fait on remonte et on précise la zone entre occiput et œil-zone orbitaire gauche, à savoir la zone ptérique et la face.

Thérapeute

Je sens que ça travaille beaucoup plus, la zone zygomatique apparaît clairement maintenant. 

Enseignant

Avais-tu une info en attraction tissulaire en profondeur sur le conduit auditif externe à gauche ? Sur l’apophyse pétreuse ?

Pour lâcher la zone ptérique, il faut savoir si l’info vient de la zone antérieure fronto-sphénoïdale ou postérieure pétro-sphénoïdale.

Thérapeute

J’ai une info sous l’œil à gauche, attraction tissulaire fait comme si j’avais la grande aile qui voulait aller sous l’œil en interne.

Enseignant

As-tu des infos sur la zone des piliers internes et externes par rapport au zygoma ?

Thérapeute

Non, plutôt frontal et grande aile gauche

Enseignant

Ok, regarde les infos de la zone orbitaire sup (l’arcade sourcilière du frontal), sur toute la baguette, y a-t-il des intra osseux ?

Thérapeute

Je suis embarqué en profondeur à partir de la partie externe de l’arcade.

Enseignant

Ton attraction tissulaire va vers l’orbite ou reste franchement sus-orbitaire ? 

Thérapeute

J’ai les deux, mais le sphénoïde va aussi en interne et ne reste pas uniquement retro- frontal dans la zone ptérique.

Enseignant

Oui, et ça représente quoi ? Qu’est-ce qui forme les parois osseuses de l’orbite ?

Thérapeute

La petite aile ?

Enseignant

Oui et elle est en contact avec quoi en avant ?

Thérapeute

Sur la partie horizontale du frontal. 

Enseignant

J’en profite pour vérifier et discuter avec lui de ce qui pourrait anatomiquement poser souci dans l’organisation conjonctive de cette zone fronto-sphénoïdale sur l’ensemble de son axe.

Oui, plus latéral que central car il y a l’ethmoïde au milieu et pas trop latérale sinon tu tombe sur le pilier externe

Ok donc prend une prise temporale à cinq doigts avec une mise en aisance en interne vers l’avant et la profondeur (l’apophyse pétreuse), et ton autre main en pouce-index sur l’arcade en dehors, n’hésite pas à mettre de la pression et de bien chercher l’EET.

Je le laisse travailler mais je sens qu’il tourne un peu en rond, à ce moment là, uniquement j’interviens pour l’aider, je place mes mains sur les siennes, et l’aide pour la mise en état d’équilibre en ajoutant le zygoma dans l’ensemble des prises. Parfois une troisième main est la bienvenue.

Pourquoi ne pas intervenir plus tôt ? Imaginons que nous soyons dans une tout autre situation d’apprentissage. Dans une voiture de rallye par exemple, l’élève tout jeune conducteur en passager avec un pilote professionnel au volant. Un nombre d’heure conséquent dans cette situation ne fera jamais de lui un pilote chevronné, les essais en conduite directe accompagnée du professionnel pourront éventuellement lui permettre d’acquérir des rudiments de conduite experte en situation à risque. Sinon c’est un « tour de manège » dans une voiture rapide. En ostéopathie c’est la même chose, traiter le patient à la place de l’élève fait de lui un observateur pas un acteur du traitement réalisé. Le fait « d’admirer » la belle technique de l’enseignant ne sensibilise que l’égo valorisé de l’enseignant et diminué de l’apprenant. La situation d’échec ou de réussite vécue et actée reste la plus belle expérience d’apprentissage.

Pour en revenir à la pratique du moment, on a une sensation d’écrasement et de déformation douce de cet ensemble facial latéral gauche convergent vers l’arcade sus-orbitaire et la profondeur.

Ok reteste la zone orbitaire et l’œil.

Thérapeute

C’est mieux !

Enseignant

Il me semble important de comprendre cette notion de déformabilité de cette zone faciale, finalement très creuse car abondamment parcourue par des cavités sinusales et orbitales. Pour le sphénoïde, l’habitude diagnostique et thérapeutique ostéopathique consiste à privilégier la zone sphéno-basilaire en dysfonction.

Or le sphénoïde peut-il se déformer autrement ?

L’accompagnement thérapeutique en clinique ostéopathique

Si on fait une métaphore entre le sphénoïde et un avion biplan, on peut imaginer que les contraintes au niveau de la voûte (d’origine musculaires manducatrices par exemple) subies par les ailes indépendantes mais solidarisées par du tissu conjonctif peuvent aisément se déformer, de même que les apophyses ptérygoïdes subissant les contraintes provenant des muscles ptérygoïdiens. Cette conception est à ajouter aux multiples contraintes subies par le crâne de l’enfant au cours de sa croissance qui finissent par donner une conformation particulière à cet environnement osseux.

La propagation des contraintes se focalise sur la selle turcique véritable « centre de pilotage » du cerveau grâce à la présence de l’hypophyse. La construction anatomo-fonctionnelle semble identique dans cette métaphore. Ainsi le « centre névralgique » de la selle turcique et de la jonction sphéno-basilaire me semble beaucoup plus rigide et peu accessible (et physiologiquement tant mieux…), sauf indirectement, à la déformation et à la correction thérapeutique ostéopathique systématique, en tout cas en première intention.

Une approche centrée sur la déformabilité du sphénoïde permet de faire l’hypothèse d’une déformation acquise et modifiable du conjonctif dure-mérien et périosté très riche dans cette zone. En allant plus loin dans le raisonnement, on pourrait parler de dysfonction et de déséquilibre extra osseux et non intra osseux comme on a l’habitude de le concevoir.

On est vraiment sur de la déformation de cette zone faciale et sourcilière à gauche. On ferme l’orbite avec les piliers, le zygoma, le temporal (par l’intermédiaire de la pétreuse).

Reteste occiput et œil gauche maintenant, puis comme au début, les yeux seuls et la voute postérieure seule

Thérapeute

J’ai peu d’informations, ça a beaucoup modifié mes informations antérieures

Oui, l’intra-osseux qui perturbait l’ensemble face et voute venait probablement de la région petite aile. Il me reste juste un petit truc, léger sur la zone ptérique et sur l’œil mais en beaucoup plus léger aussi

Enseignant

Ok, donc voute inféro-latérale à gauche et on a supprimé la grosse zone influente profonde sans que ce soit forcement la base médiane et la SSB.

Thérapeute

Oui

Enseignant

Tu pouvais avoir aussi une influence de la zone masticatrice et occlusale

Il teste la zone mandibulaire

Thérapeute

J’ai une zone informante sur la branche horizontale vers l’arrière jusqu’à l’angle (gonion), je pense au platisma

Enseignant

Oui, et en interne tu as quoi ?

Thérapeute

La langue et les ptérygoïdiens

Enseignant

Et les ptérygoïdiens vont vers quoi ?

Thérapeute

Vers les apophyses ptérygoïdiennes du sphénoïde.

Enseignant

Il faut voir si c’est d’origine dentaire, ou mandibulaire. Te rappelles-tu du film ? La mandibule est constituée d’os cortical en bas et d’os alvéolaire ou les dents sont enchâssées. On peut avoir des intra-osseux entre les deux types d’os d’autant plus dans le cadre de traitement orthodontique.

Ok, met un doitier sur pouce et index et va le long de l’arcade dentaire en intra buccal à gauche (face linguale et face jugale), l’autre mais en dehors le long de la branche horizontale. Essaie de percevoir dans quelle zone tes attractions tissulaires convergent ainsi que la zone précise ou il existe le maximum d’informations perturbées sur les items de ton bilan de région.

Thérapeute

Tout en travaillant….

Mon info converge vers le gonion en partie interne. Mon attraction semble plonger vers les cornes de l’os hyoïde à gauche.

Enseignant

Bien, mais je crois que nous avons dépassé le temps de la consultation. La prochaine fois, tu vérifieras l’ensemble de la zone et adapteras ton traitement en fonction de ce bilan.

Encore une fois, l’habitude thérapeutique ostéopathique classique converge vers l’ATM. Dans ce cas-ci, lors d’une intervention ultérieure, je pourrais guider le thérapeute vers un affinement du diagnostic différentiel ostéopathique de la zone sus et sous-hyoïdienne possiblement en relation avec la langue, carrefour adaptatif important de la zone cervicale antérieure. 

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L'ostéopathie et les sciences